“우리가 이유없이하는 일”시리즈는 병원 치료의 일반적인 부분이되었지만 제공 할 수있는 관행을 검토합니다. TWDFNR 시리즈에서 검토 된 진료는 “흑백”결론이나 임상 진료 표준을 나타내지 않지만 병원 의사와 환자 간의 연구 및 적극적인 토론을위한 출발점을 의미합니다. 우리는 당신을 그 토론의 일부로 초대합니다. https://www.choosingwisely.org/

사례 발표

34 세 남성이 만성 거주 폴리 카테터와 관련된 복잡한 요로 감염으로 입원했습니다. 환자는 10 년 전 자동차 사고로 인해 C4 / C5 수준의 척수 손상을 입었고 전동 휠체어에 갇혀 있습니다. 그는 엔지니어이며 독립적으로 생활하지만 간병인이 있습니다. 그의 체질량 지수 (BMI)는 18.5kg / m2이며 체중이 안정적이라고보고했습니다. 그는 이두근, 삼두근, 골간 근 및 대퇴사 두근의 약간의 근육 위축이 있습니다. 환자는 지난 6 개월 동안 잘 먹고, 만성 질환이 없으며, 위장 증상 (예 : 식욕 부진, 메스꺼움, 설사)이 없다고보고했습니다. 영양 실조 가능성을 평가하기 위해 혈청 전 알부민 검사를 주문할지 여부를 고려합니다.

배경

입원 환자의 영양 실조의 존재는 병원 사망률의 독립적 인 예측 인자로 널리 알려져 있습니다 .1 미국 비경 구 및 장 영양 학회 (ASPEN)에 따르면 영양 실조는 “급성, 아 급성 또는 만성 영양 상태로, 염증 활동 유무에 관계없이 다양한 정도의 영양 과다 또는 영양 부족으로 인해 신체 구성 및 기능이 감소했습니다.”2 한 대규모 유럽 연구에서 영양 실조 위험이있는 것으로 양성 된 환자의 병원 사망률이 12 배 증가했습니다 .1

입원 환자의 영양 실조는 현저히 부족합니다. 차트 리뷰를 사용한 연구에 따르면 입원 환자의 영양 실조 유병률이 20 %에서 50 % 사이이고 퇴원의 3 %만이 영양 실조 진단 코드와 관련이 있습니다 .3–5 적절한 진단 영양 실조 진단의 심오한 예후 및 관리적 의미를 고려할 때 영양 실조에 대한 문서화는 중요합니다. 영양 실조 문서는 예상 사망률을 증가시켜 예상 사망률을 증가시킴으로써 적절한 문서화는 보건 시스템에 도움이됩니다.

혈청 전 알부민 검사는 널리 이용 가능하며 입원 환자 환경에서 자주 시행됩니다. 약 700 개의 미국 병원에 대한 입원 환자의 데이터를 포함하는 대규모 집계 Cerner Electronic Health Record 데이터베이스 인 HealthFacts에 대한 쿼리에서 Prealbumin 테스트는 2015 년에 129,152 번 주문되었습니다.이 활동은 다음을 기준으로 $ 2,562,375의 예상 총 비용에 해당합니다. 2015 년 임상 실험실 비용 일정 .6

프리 알부민이 영양 실조를 진단 할 수있는 이유

프리 알부민은 간에서 합성되어 신장과 위장관에서 배설되기 전에 혈액 순환으로 방출됩니다. Prealbumin은 thyroxine, triiodothyronine 및 holo-retinol 결합 단백질을 운반하므로 결과적으로 transthyretin으로도 알려져 있습니다 .7 40 명의 어린이에서 낮은 수준의 prealbumin 수치를 보여준 연구 결과가 발표되면서 1972 년 영양 표지자로 처음 제안되었습니다. 알부민과 같은 다른 확인 된 영양 지표에 비해 프리 알부민의 반감기가 짧아 (2.5 일), 영양 상태의 급격한 변화를 감지하는 데 적합 할 것임을 나타냅니다.

프리 알부민이 영양 실조 진단에 도움이되지 않는 이유

이상적인 영양 마커는이 마커의 변화가 영양 상태의 변화를 반영 할 수있을만큼 구체적이어야합니다 .9 영양 마커에 영향을 미치는 많은 전신적 요인이 있지만, 예를 들어 prealbumin (표 1)과 같이 염증에 의해 유발되는 급성기 반응은 급성으로 입원 한 환자에게 가장 중요한 교란 요인입니다. n, 스트레스 및 악성 종양은 전 염증성 사이토 카인의 증가, C- 반응성 단백질 (CRP)과 같은 염증성 단백질의 간 합성 증가 및 혈관 투과성을 증가시킵니다. 프리 알부민은 합성과 혈관 외 유출이 느려져 스트레스 반응 중에 농도가 감소하는 음성 급성기 반응물입니다 .9 중증 패혈증 및 외상 환자 24 명을 대상으로 한 연구에서 프리 알부민 수치는 스트레스 반응을 반영하는 CRP와 역 상관 관계가 있습니다. CRP 수준이 정상화되면 정상으로 돌아 왔습니다. 그러나 프리 알부민이나 CRP는 신체 전체 단백질 변화와 상관 관계가 없습니다.10 불행히도, 영양 마커로서 프리 알부민의 사용을지지하는 많은 연구는 결과에서 급성기 반응의 역할을 다루지 않습니다. 이러한 연구에는 급성기 반응을 유발할 수있는 높은 비율의 전염병과 관련된 것으로 알려진 콰시 오르 코르의 프리 알부민에 대한 원래 보고서가 포함됩니다 .9 영양 및 영양학 아카데미 (AND)와 ASPEN의 합의 성명은 다음과 같습니다. 프리 알부민은 염증의 지표이며 영양 실조를 진단 할 특이성이 부족합니다 .11

Prealbumin은 민감하지 않음

영양 실조에 대한 민감한 실험실 검사를 통해 영양 실조를 조기에 발견 할 수 있어야합니다 .9 그러나 공존하는 염증 상태없이 심각한 영양 실조를 보이는 환자는 일관되게 나타나지 않습니다. 낮은 수준의 프리 알부민. 영양 실조가없는 환자를 대상으로 한 20 건의 연구를 체계적으로 검토 한 결과, 신경성 식욕 부진 환자를 평가 한 두 연구에서만 평균 전 알부민이 정상보다 낮았습니다 (< 20 mg / dL). 이 결과는 평균 BMI가 12kg / m2 미만인 환자 집단에 해당합니다. 더 중요한 것은, 평균 BMI가 12.9kg / m2.12로 낮은 환자 그룹에서 정상적인 프리 알부민 수치가 나타 났으며, 분석 결과 신경성 식욕 부진, 칼로리 제 한식 또는 굶주림에서 프리 알부민과 체중 감소 간의 상관 관계를 뒷받침 할 충분한 증거가 없음을 발견했습니다. .13 데이터에 따르면 프리 알부민은 병력 및 / 또는 신체 검사로 쉽게 진단 할 수있는 영양 실조 사례를 지속적으로 감지하기에 충분한 민감도가 부족합니다.

프리 알부민은 영양 중재에 지속적으로 반응하지 않습니다.

정확한 영양 실조에 대한 지표는 영양 중재가 적절한 영양 섭취로 이어질 때 개선되어야합니다 .9 일부 연구에서는 영양 중재 설정에서 프리 알부민이 개선 된 것으로 나타 났지만, 이러한 연구 중 다수는 동시성에 대한 통제력 부족과 특이성과 관련된 동일한 제한을받습니다. 염증 과정. 후 향적 연구에서 1 주일 동안 TPN을 투여받은 102 명의 환자에서 프리 알부민이 크게 증가했습니다. 안타깝게도 신장 또는 간 질환이있는 환자는 제외되었고 염증의 역할은 평가되지 않았습니다 .14 알츠하이머 병 및 정상 CRP 수치를 가진 기관 화 된 환자는 체중 증가, 팔 근육 둘레 및 삼두근 피부 주름 두께가 통계적으로 유의하게 증가했습니다. 프리 알부민의 눈에 띄는 변화가없는 영양 프로그램 .15 프리 알부민, CRP 및 영양 섭취의 관계를 평가 한 연구에서, 예상 칼로리 요구량의 60 % 이하를받는 중환자 집단은 프리 알부민에 큰 차이가없는 것으로 나타났습니다. 사실, 프리 알부민 수치는 CRP 수치와 만 상관 관계가있었습니다 .16이 발견은 입원 중환자에서 영양 모니터링을 위해 프리 알부민을 일상적으로 사용하는 것에 반대합니다.

Prealbumin은 건강 결과와 일관되게 상관 관계가 없습니다

프리 알부민이 영양 중재에 대한 반응으로 지속적으로 증가하더라도, 이러한 변화가 임상 결과의 개선에 해당하는지 여부는 아직 입증되지 않았습니다 .9 2005 년에 Koretz는 99 건의 임상 시험을 검토 한 결과 영양 표지의 변화가 영양 지원으로 볼 때 “영양 마커의 변화는 임상 결과를 예측하지 못합니다.”17

대신해야 할 작업 : 영양 이상 검사 및 진단을위한 비신 생물학적 방법 사용

결핍을 감안할 때 영양사 및 임상의는 영양 실조를 확인하기위한 적절한 생물학적 분석을 수행하기 위해 다른 방법에 의존하여 영양 실조를 평가해야합니다. ASPEN 및 European Society for Clinical Nu를 포함한 전문 학회 trition and Metabolism은 영양 실조의 선별 및 평가를위한 다양한 지침을 제안했습니다 (표 2) .11,18 2016 년에 이들 기관은 라틴 아메리카 영양 요법, 임상 영양 및 대사 연맹과 비경 구 및 장 영양소와 함께 아시아 사회는 영양 실조에 대한 글로벌 리더십 이니셔티브 (GLIM)를 구성했습니다. 2017 년에 GLIM 태스크 포스는 식품 섭취 감소 (식욕 부진), 비의 의적 체중 감소, (감소) 제 지방량, 질병 부담 및 염증 상태, 낮은 체질량 지수를 포함하여 영양 실조의 스크리닝 및 평가를위한 임상 관련 진단 변수에 동의했습니다. 또는 저체중 상태 .19

권장 사항

• 영양 실조를 선별하거나 진단하기 위해 프리 알부민을 사용하지 마십시오.
• 기관의 접근 방식이 합의 권장 사항과 일치하는지 확인하기 위해 지역 영양사와상의하십시오.

결론

위 사례를 다시 살펴보면, 환자는 자신의 병력 (안정된 체중과 좋은보고 된 영양 섭취)에 근거한 영양 실조의 명확한 증거가 없습니다. BMI가 18.5kg / m2로 낮습니다. 급성기 반응에 이차적으로 낮을 가능성이있는 프리 알부민 검사보다는 영양에 중점을 둔 병력 및 신체 검사를 통해 더 나은 혜택을 얻을 수 있습니다.

영양 실조 진단에있어 임상의가 직면 한 불확실성은 쉽게 해결할 수 없습니다. 단독 실험실 마커 (예 : 프리 알부민) 또는 독립형 평가 프로토콜에 의존합니다. 얻은 데이터는 각 환자의 병력을 맥락화하고 선택한 측정 항목이 진단 및 문서화를 지원하는 데 적절하게 사용되는지 확인하기 위해 영양사와 임상의로 구성된 다 분야 팀의 필요성을 반영합니다. 우리는 임상의가 입원 환자의 영양 실조를 선별하거나 진단하거나 중증도를 평가하기 위해 일상적으로 프리 알부민을 사용하지 않을 것을 옹호합니다.

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