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La chiave del trattamento è accertare l’eziologia del dolore toracico in questa donna. La diagnosi differenziale del dolore toracico nella donna incinta comprende l’eziologia gastrointestinale, muscolo-scheletrica, cardiovascolare e polmonare. Un trattamento accurato e tempestivo dipende da un’anamnesi approfondita e da un esame fisico con appropriati test diagnostici. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai risultati dell’esame fisico. Ad esempio, qualsiasi soffio che suggerisca la presenza di malattia valvolare o cardiomiopatia ipertrofica dovrebbe richiedere un’ulteriore valutazione con un ecocardiogramma. Inizieremo esaminando alcune cause di dolore toracico in questa popolazione speciale.

Malattia da reflusso gastroesofageo

Il bruciore di stomaco è comune e si manifesta in due terzi delle gravidanze. Durante la gravidanza, il tono dello sfintere esofageo inferiore è diminuito a causa dell’aumentata pressione dall’utero in espansione, nonché dell’aumento dei livelli di progesterone ed estrogeni.1 Una storia affidabile e sintomi di bruciore di stomaco possono evitare test aggiuntivi non necessari e consentire al medico di procedere con trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo. Tuttavia, il dolore toracico associato a dispnea, presincope, nausea, diaforesi, sforzo o che non risponde al trattamento antireflusso è preoccupante e indica la necessità di un’ulteriore valutazione.

Muscoloscheletrico

La costocondrite e la fibromialgia sono esempi di cause di dolore non cardiache. La costocondrite è caratterizzata da una dolorabilità riproducibile della parete toracica. È esacerbato dal movimento e dall’ispirazione profonda. La diagnosi viene effettuata su basi cliniche. L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei o aspirina ad alte dosi non è raccomandato durante il terzo trimestre, a causa del rischio di chiusura prematura del dotto arterioso.

Infarto del miocardio

L’infarto del miocardio (IM) durante la gravidanza è raro con un’incidenza di 6 su 100.000.2 Il rischio di IM aumenta da 3 a 4 volte durante la gravidanza rispetto alle donne non gravide. Il settantatre percento dei casi di infarto miocardico acuto si è verificato durante la gravidanza, mentre il 27% si è verificato durante il periodo postpartum.2 Altre possibili cause di infarto miocardico acuto includono dissezione dell’arteria coronarica, trombosi e vasospasmo coronarico. La dissezione spontanea dell’arteria coronaria è più comune durante il primo periodo postpartum. È stato postulato che l’aumento dei livelli di progesterone porti all’indebolimento degli strati intima e media e svolga un ruolo nella fisiopatologia della dissezione.3 L’elettrocardiogramma (ECG) ei biomarcatori cardiaci aiutano nella diagnosi di IM. L’ecocardiografia identifica le anomalie del movimento della parete, che aiutano a guidare l’ulteriore gestione.

Il trattamento dell’IM nella paziente incinta è simile a quello della donna non gravida con specifiche considerazioni aggiuntive. A causa delle sue grandi dimensioni molecolari, l’eparina è sicura per l’uso durante IM in gravidanza, poiché non attraversa la placenta. Se è disponibile l’angiografia coronarica, la terapia trombolitica non è raccomandata come terapia di prima linea. Sebbene possa salvare la vita, specialmente quando la PCI non è disponibile, le complicanze includono emorragia materna, parto pretermine e distacco di placenta. Inoltre, la gravidanza è una controindicazione relativa all’uso della terapia fibrinolitica e può estendere il lembo di dissezione in una dissezione coronarica.2 PCI è preferibile per IM con elevazione del tratto ST (STEMI) poiché l’angiografia coronarica può anche diagnosticare la dissezione coronarica. Il trattamento medico con l’uso di beta-bloccanti, aspirina a basso dosaggio e nitrati è appropriato per un IM.4 L’uso di statine, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e bloccanti del recettore dell’angiotensina, tuttavia, è controindicato durante la gravidanza (Tabella 1). Una strategia conservativa consistente in una terapia medica è raccomandata per un IM stabile senza elevazione del tratto ST (NSTEMI), piuttosto che una strategia invasiva precoce.Il monitoraggio fetale è indicato durante la malattia acuta.5

Durante la gravidanza è stata segnalata una rivascolarizzazione coronarica riuscita. Durante l’angiografia coronarica, la schermatura addominale, utilizzando un approccio radiale, e tempi di fluoroscopia più brevi riducono l’esposizione alle radiazioni del feto. Gli stent in metallo nudo sono preferiti, poiché la sicurezza degli stent a rilascio di farmaco è sconosciuta. Inoltre, la duplice terapia antipiastrinica aumenta il rischio di sanguinamento durante il periodo peripartum. Attualmente, i dati relativi all’innesto di bypass coronarico rimangono limitati.

Classificazione del rischio di gravidanza della FDA
A: studi controllati su donne in gravidanza non riescono a dimostrare un rischio per il feto nel primo trimestre senza evidenza di rischio in trimestri successivi
B — Nessuna evidenza di rischio per l’uomo
C — Gli studi sugli animali hanno dimostrato effetti avversi sul feto, ma nessuno studio controllato su donne in gravidanza; oppure non sono disponibili studi su animali o ben controllati
D — Gli studi hanno dimostrato un rischio per il feto. Tuttavia i benefici possono superare i potenziali rischi
X — Controindicato in gravidanza o in donne che potrebbero rimanere incinte

Embolia polmonare

L’embolia polmonare (EP) deve essere presa in considerazione nelle pazienti in gravidanza con dolore toracico e dispnea. La gravidanza è uno stato protrombotico con tutte le caratteristiche della triade di Virchow (stasi venosa, lesione endoteliale e ipercoagulabilità). È associato ad un aumento dei livelli dei fattori della coagulazione I, II, VII, VIII, IX, X e una diminuzione della proteina S. Nelle donne con un alto sospetto clinico di EP (cioè dolore toracico ed edema o dolorabilità degli arti inferiori) , è ragionevole iniziare con l’ecografia Doppler degli arti inferiori. Se positivo, si può iniziare l’anticoagulazione. Se sia la radiografia del torace che gli studi Doppler sono negativi, la scansione di ventilazione / perfusione (V / Q) è appropriata. Se la scansione V / Q è indeterminata o la CXR è anormale, deve essere eseguita un’angiografia con tomografia computerizzata (TC) (con schermatura addominale) per escludere una EP. I pazienti devono essere trattati con eparina a basso peso molecolare o non frazionata dopo la diagnosi di EP. Il warfarin non deve essere usato durante il primo trimestre a causa della sua teratogenicità. Si raccomanda l’anticoagulazione per un periodo di 3 mesi poiché la gravidanza è considerata un fattore di rischio reversibile. Tuttavia, può essere raccomandato un periodo prolungato o una terapia indefinita a seconda di altri fattori di rischio tromboembolico.4

Ipertensione polmonare

Anche l’ipertensione polmonare grave (PHTN) può causare dolore toracico e di solito si verifica in associazione con dispnea. I normali cambiamenti fisiologici della gravidanza non sono ben tollerati in questa popolazione di pazienti ei sintomi spesso peggiorano durante il secondo e il terzo trimestre. La PHTN grave è associata a una mortalità materna dal 30% al 50% e ad un aumento del rischio fetale. Di conseguenza, è considerata una controindicazione alla gravidanza. Non c’è consenso per il trattamento dell’ipertensione polmonare in gravidanza. Le opzioni di gestione specifiche superano lo scopo di questo riepilogo clinico e richiedono il contributo di collaborazione di un pneumologo, cardiologo e ostetrico.

Dissezione aortica

Durante la gravidanza, contribuiscono diversi cambiamenti emodinamici e ormonali ai cambiamenti istologici nell’aorta, che possono aumentare il rischio di dissezione aortica. La dissezione si verifica più comunemente nel terzo trimestre o all’inizio del parto, quindi dovrebbe essere presa in considerazione nel contesto clinico appropriato. I fattori di rischio per la dissezione aortica includono ipertensione, malattie del tessuto connettivo (inclusa la sindrome di Marfan), gravidanza, traumi, anomalie congenite aortiche (valvola aortica bicuspide o coartazione) e aortite. Un ecocardiogramma transesofageo o una TC, con schermatura addominale, è appropriato per diagnosticare la dissezione aortica. Questo è importante poiché il trattamento con eparina è indicato con IM acuto, ma potrebbe essere catastrofico nella donna con dissezione aortica. La dissezione aortica è un’emergenza medica e richiede un trattamento immediato e la consultazione con un cardiologo e un chirurgo cardiotoracico.

Strumenti diagnostici nella valutazione di pazienti gravide con dolore toracico9

Nella maggior parte delle donne in gravidanza, il L’elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) è normale. Tuttavia, può esserci variabilità del segmento ST e dell’onda T durante la gravidanza e durante l’induzione dell’anestesia.6,7 Gli ECG possono simulare l’ipertrofia ventricolare sinistra o la deviazione dell’asse sinistro. Quindi, l’ECG deve essere interpretato tenendo conto dei sintomi clinici.

L’ecocardiogramma transtoracico (TTE) è essenziale nella valutazione di una paziente incinta con dolore toracico. La TTE non presenta alcuna esposizione alle radiazioni per la madre o il feto. Fornisce preziose informazioni non invasive sull’emodinamica e sulla struttura e funzione cardiaca. La stenosi o il rigurgito valvolare, i difetti cardiaci congeniti (difetti del setto atriale o ventricolare) e la malattia della radice aortica possono essere diagnosticati mediante ecocardiografia.

Il test da sforzo è appropriato per la valutazione dell’ischemia nelle donne in gravidanza. L’ecocardiografia da sforzo utilizzando la cicloergometria o la camminata su tapis roulant è il test di scelta. Si raccomanda uno stress test submassimale per raggiungere il 70% della frequenza cardiaca massima prevista dall’età con monitoraggio fetale. Il massimo esercizio dovrebbe essere evitato poiché è stata segnalata bradicardia fetale.8

L’esposizione alle radiazioni è un problema nelle donne in gravidanza che richiedono ulteriori test diagnostici. Dovrebbe essere fatto uno sforzo per ridurre al minimo l’esposizione del feto utilizzando una schermatura addominale. Quando sono presenti dispnea, edema e ortopnea, è indicata una radiografia del torace se si sospetta un’insufficienza cardiaca congestizia. La TC può essere necessaria con un alto sospetto clinico di embolia polmonare, un D-dimero elevato, ma normale duplex degli arti inferiori. Evitare lo stress test con radionuclidi, specialmente durante l’organogenesi, a causa dei rischi di radiazioni per il feto in via di sviluppo.

Riepilogo

La diagnosi differenziale del dolore toracico nella donna incinta è ampia e la chiave per una diagnosi e un trattamento accurati inizia con una storia mirata e un esame fisico. Questo guida i test appropriati, riduce al minimo le radiazioni non necessarie ed evita di perdere sindromi cliniche pericolose per la vita. La paziente incinta può avere una serie di condizioni cliniche da benigne a gravi e test diagnostici appropriati fanno parte della valutazione.

1. Richter JE. Malattia da reflusso gastroesofageo durante la gravidanza. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Infarto miocardico acuto associato alla gravidanza. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Tromboembolia venosa, trombofilia, terapia antitrombotica e gravidanza: Linee guida per la pratica clinica basate sull’evidenza dell’American College of Chest Physicians (8a edizione). Il petto. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. Società Europea di Ginecologia (ESG); Associazione per la cardiologia pediatrica europea (AEPC); Società tedesca per la medicina di genere (DGesGM), et al. Linee guida ESC sulla gestione delle malattie cardiovascolari durante la gravidanza. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Cambiamenti elettrocardiografici in gravidanza. Sono J di Cardiologia. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. L’effetto della gravidanza sull’asse del piano frontale. J Electrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. Risposta della frequenza cardiaca fetale allo sforzo materno. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.