Dall’approvazione del primo bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB) nel 1994, > 11000 pazienti hanno partecipato a studi clinici randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo dei vari agenti che ora fanno parte di questa classe.1 Questi studi hanno costantemente dimostrato la tollerabilità di questi agenti. La tollerabilità è una considerazione importante nelle decisioni di prescrizione in generale, ma soprattutto con la terapia antipertensiva. Circa la metà di tutti i fallimenti del trattamento antipertensivo è il risultato di una scarsa aderenza.2 Molti fattori contribuiscono a questo problema, inclusi gli effetti collaterali associati ad alcuni antipertensivi, come tosse, affaticamento, vertigini, edema, tosse e mal di testa.3

Sicurezza e tollerabilità degli ARB

Nel complesso, gli ARB sono ben tollerati. Gli effetti avversi riportati negli studi clinici sono stati descritti come da lievi a moderati e includono mal di testa, vertigini, vertigini, nausea e diarrea.4 Poiché la tosse è un problema comune associato agli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI), molti degli studi ARB hanno affrontato questo sintomo. Nel complesso, la frequenza della tosse nei pazienti trattati con ARB è significativamente inferiore rispetto a quelli che assumono ACEI o diuretici e paragonabile a quella del placebo.5-9

L’angioedema è un effetto collaterale più grave degli antipertensivi e tipicamente coinvolge il viso, le labbra, la lingua, la laringe e altre posizioni. Può verificarsi con l’uso di ACEI, inibitori della vasopeptidasi e, meno frequentemente, ARB.10,11 Le stime dell’incidenza dell’angioedema nei pazienti trattati con ACEI variano, dallo 0,1% al 2% .12 Sebbene l’incidenza sia relativamente bassa, considerando che più di 30 milioni di pazienti sono trattati con ACEI, l’angioedema potrebbe ancora rappresentare un gran numero di decessi all’anno.

Sebbene l’esatto meccanismo responsabile dell’angioedema sia sconosciuto, si ritiene che sia dovuto almeno in parte all’aumento della disponibilità di bradichinina.13-15 Per questo motivo, a volte si presume che i farmaci che non influiscono sulla bradichinina il metabolismo non dovrebbe presentare un rischio di angioedema per i pazienti che hanno avuto questa complicanza durante l’assunzione di ACEI.16 Poiché gli ARB bloccano selettivamente il recettore dell’angiotensina di tipo I e non sono noti per influenzare la bradichinina, possono essere associati a un’incidenza di angioedema inferiore a quella osservata con ACEIs.17-19 Tuttavia, alcuni dati sugli animali suggeriscono che potrebbe esserci una relazione tra l’uso di ARB e l’aumento dei livelli di bradichinina nei tessuti secondari alla stimolazione dei recettori di tipo 2 per l’angiotensina II.15

La possibilità di Non si possono escludere reazioni anafilattiche di sensibilità tra ACEI e ARB. Sica e Black11 hanno raccomandato che nei pazienti che hanno avuto angioedema correlato all’ACEI, gli ARB dovrebbero essere usati con cautela, se non del tutto. Warner e collaboratori20 hanno condotto una ricerca bibliografica MEDLINE per pubblicazioni riguardanti angioedema e ARB tra il gennaio 1966 e l’agosto 1999 e hanno identificato 19 casi clinici di angioedema con ARB. Un paziente è stato trattato con valsartan, mentre gli altri 18 pazienti hanno ricevuto losartan. Tra questi 19 pazienti, 6 (32%) avevano precedentemente sperimentato un episodio di angioedema attribuito alla terapia con ACEI.

Una clinica ha riportato la propria esperienza di oltre 3 anni con 10 casi in cui pazienti con angioedema confermato attribuito all’uso di ACEI sono stati trasferiti in sicurezza a un ARB senza incidenti.14 Sei dei pazienti affetti avevano ricevuto ACEI per più di 1 anno prima di sviluppare angioedema. In tutti i casi, l’ARB è stato ben tollerato. Uno studio clinico più ampio ha riportato i risultati di 64 pazienti con angioedema correlato all’ACEI, 24 dei quali sono passati agli ARB.16 Come riportato nello studio clinico più piccolo, 14 l’uso degli ARB come terapia sostitutiva nello studio più ampio è stato ampiamente favorevole. Lo studio ha rilevato che un ARB può aver causato angioedema solo in 2 dei 26 pazienti che sono passati a questa classe di farmaci, un numero indicato dagli autori era troppo piccolo per essere di interesse clinico.16

di tali casi clinici nella letteratura medica è la considerevole conoscenza raccolta dalla sorveglianza post-marketing, che può essere preziosa per determinare l’incidenza di angioedema e altri eventi avversi associati alla terapia farmacologica. Il database AERS (Adverse Event Reporting System) della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti è una risorsa per identificare le aree di preoccupazione. I ricercatori hanno condotto una ricerca dei 2,5 milioni di segnalazioni di eventi avversi nel database AERS della FDA per identificare le differenze la segnalazione di angioedema tra i pazienti che ricevevano ACEI e ARB e ha presentato i loro risultati in un poster alla riunione scientifica dell’American Society of Hypertension 2005.21 Gli eventi avversi riportati nel primo trimestre del 2004 sono stati inclusi nell’analisi, indipendentemente dal fatto che il farmaco fosse considerati sospetti o concomitanti rispetto ad eventi avversi.Il numero totale di segnalazioni di eventi avversi con angioedema era 851 e 6642 rispettivamente per gli ARB e gli ACEI. Le corrispondenti proporzioni segnalate di angioedema erano del 3,0% (851 su 28 624) per gli ARB e del 5,6% (6642 su 119 556) per gli ACEI. La percentuale di segnalazione di angioedema per i singoli agenti all’interno di ciascuna classe di farmaci variava tra il 2,2% e il 3,4% e tra il 3,5% e il 6,5% per gli agenti nelle classi ARB e ACEI, rispettivamente.

Perché il database AERS si basa su volontari rapporti, non è rappresentativo della pratica comunitaria e richiede un’ulteriore conferma attraverso studi epidemiologici adeguatamente progettati. Caratteristiche come l’elevato livello di sottostima e la possibilità di segnalare bias di questo sistema richiedono che questi risultati siano interpretati con cautela. Tuttavia, questa analisi è coerente con i rapporti nella letteratura degli studi clinici che mostrano che l’angioedema si verifica più frequentemente con gli ACEI che con gli ARB.

Considerazioni sulla qualità della vita

Oltre alla sicurezza e alla tollerabilità, anche le esperienze con la qualità della vita (QOL) contribuiscono all’aderenza del paziente. Due studi recenti hanno valutato gli effetti sulla qualità della vita del passaggio da altre classi di antipertensivi agli ARB. Uno studio aperto ha valutato un cambiamento nel regime dai calcio-antagonisti (CCB) diidropiridinici, gli agenti antipertensivi più frequentemente usati in Giappone, a candesartan cilexetil.22 Gli effetti collaterali del CCB, come nicturia, vampate e palpitazioni, sono segnalati come un problema in questa popolazione.22 Cento pazienti con ipertensione da lieve a moderata trattati con CCB diidropiridinici sono stati selezionati in modo casuale per ricevere candesartan (8-12 mg una volta al giorno), quindi seguiti per 3 mesi.

Pressione sanguigna (BP) era ugualmente ben controllato con entrambi i farmaci. I pazienti trattati con Candesartan, tuttavia, hanno mostrato miglioramenti in diversi aspetti della qualità della vita, inclusi sintomi generali, sintomi fisici e benessere, lavoro e soddisfazione, scala del sonno, stato emotivo e funzione cognitiva. Quelli di età = 65 anni hanno riportato un significativo miglioramento della funzione sessuale.

Il secondo studio ha valutato gli effetti di una modifica dei farmaci sui sintomi e sulla qualità della vita in 550 pazienti che hanno riportato fastidiosi effetti collaterali da antipertensivi.23 I pazienti stavano assumendo una varietà di farmaci per la pressione arteriosa, ma i più comuni erano ACEI e CCB. I medici hanno cambiato i farmaci per la PA dei pazienti in valsartan (70% dei pazienti) o valsartan + idroclorotiazide (HCTZ) (30% dei pazienti), quindi hanno monitorato i pazienti per 7 settimane. Dopo il cambiamento, la gravità di tosse, mal di testa ed edema sono stati ridotti rispettivamente nel 93%, 86% e 87% dei pazienti. I dati sulla qualità della vita sono stati raccolti per 420 pazienti, che hanno riportato miglioramenti significativi nei punteggi fisici e mentali medi dopo essere passati a valsartan o valsartan + HCTZ.

Conclusione

Come classe, gli ARB sono generalmente ben tollerati. Gli effetti avversi riportati negli studi clinici, come mal di testa e vertigini, sono stati descritti come da lievi a moderati. Nel complesso, la frequenza della tosse negli ARB trattati è significativamente inferiore rispetto a quelli che assumono ACEI e paragonabile a quello con placebo. L’angioedema è un effetto collaterale raro ma potenzialmente fatale della terapia con ACEI che viene segnalato meno frequentemente nei pazienti che utilizzano ARB. Valutazioni della qualità di vita dei pazienti che passano da altri farmaci per la PA ad AR I B hanno mostrato miglioramenti sia dello stato fisico che mentale dopo il cambio di farmaco.

2. Stephenson J. La mancata osservanza può causare metà dei “fallimenti” dei farmaci antipertensivi. JAMA. 1999; 282: 313-314.

3. Hunt SM. Affermazioni sulla qualità della vita negli studi sulla terapia antipertensiva. Qual Life Res. 1997; 6: 185-191.

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