Abstract

La perforazione del colon è una complicanza rara ma grave della colonscopia. Può verificarsi come perforazione intraperitoneale o extraperitoneale o in combinazione. La maggior parte delle perforazioni del colon sono intraperitoneali, causando la fuoriuscita di aria e contenuto intracolonico nello spazio peritoneale. Raramente, la perforazione del colon può essere extraperitoneale, portando al passaggio di aria nello spazio retroperitoneale causando pneumoretroperitoneo, pneumomediastino, pneumopericardio, pneumotorace ed enfisema sottocutaneo. Una revisione della letteratura ha rivelato che esistono 31 casi di perforazione extraperitoneale, di cui 20 casi hanno riportato anche perforazione intraperitoneale concomitante. Riportiamo il caso di una giovane donna con una storia di colite ulcerosa che ha sviluppato una perforazione intraperitoneale ed extraperitoneale combinata dopo la colonscopia. Segnaliamo anche la durata dell’insorgenza dei sintomi, le caratteristiche cliniche, i reperti di imaging, la sede della perdita e il trattamento somministrato in casi precedentemente segnalati di perforazione del colon extraperitoneale.

© 2017 The Author (s). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La colonscopia è una procedura comunemente eseguita per la diagnosi e il trattamento di un’ampia gamma di condizioni e sintomi e per lo screening e la sorveglianza del colon-retto neoplasia. La perforazione del colon si verifica nello 0,03–0,8% delle colonscopie ed è la complicanza più temuta con un tasso di mortalità fino al 25%. Può derivare da forze meccaniche contro la parete intestinale, barotrauma o come risultato diretto di procedure terapeutiche. La perforazione del colon può verificarsi come perforazione intraperitoneale o extraperitoneale o in combinazione. La maggior parte delle perforazioni del colon sono intraperitoneali, causando la fuoriuscita di aria e contenuto intracolonico nello spazio peritoneale. Ciò si manifesta come dolore addominale persistente e distensione addominale, che successivamente progredisce in peritonite. Una semplice radiografia può mostrare aria libera sotto il diaframma.

Raramente, la perforazione del colon può essere extraperitoneale, portando al passaggio dell’aria nello spazio retroperitoneale, che poi si diffonde lungo i piani fasciali e i grandi vasi causando pneumoretroperitoneo, pneumomediastino, pneumopericardio, pneumotorace ed enfisema sottocutaneo. Tali pazienti possono avere una presentazione atipica, inclusi crepitio sottocutaneo, gonfiore del collo, dolore toracico e mancanza di respiro dopo la colonscopia. È stata anche segnalata la combinazione di perforazione intraperitoneale ed extraperitoneale. Una revisione della letteratura ha rivelato che esistono 31 casi di perforazione extraperitoneale, di cui 20 casi hanno riportato anche perforazione intraperitoneale concomitante. Riportiamo il caso di una giovane donna con una storia di colite ulcerosa (CU) che ha sviluppato una perforazione intraperitoneale ed extraperitoneale combinata dopo la colonscopia. Segnaliamo anche la durata dell’insorgenza dei sintomi, le caratteristiche cliniche, i reperti di imaging, la sede della perdita e il trattamento somministrato in casi precedentemente segnalati di perforazione del colon extraperitoneale.

Presentazione del caso

A 41 Una donna caucasica di età inferiore a un anno con una storia di CU su vedolizumab presentava lamentele di 7-10 episodi giornalieri di diarrea acquosa per 2 giorni associati a dolore addominale inferiore intermittente crampiforme e febbre soggettiva senza brividi. Ha negato qualsiasi recente ricovero in ospedale, esposizione ad antibiotici, viaggi o contatti per malattie. È apparsa cachettica con un indice di massa corporea di 18,7 e ha riportato una perdita di peso di 15 libbre negli ultimi 2 mesi. All’esame, aveva una temperatura di 100,4 ° F, una pressione sanguigna di 110/78 mm Hg e una frequenza cardiaca di 105 / min, e l’esame addominale ha rivelato suoni intestinali iperattivi, tenerezza diffusa senza protezione, rigidità o tenerezza di rimbalzo. Notevoli anomalie di laboratorio includevano velocità di sedimentazione eritrocitaria di 43 mm / h, conta dei globuli bianchi di 12,6 × 109 / L, emoglobina di 10,8 g / dL e albumina di 2,6 g / dL. Feci La PCR di Clostridium difficile e lo screening di ovuli / parassiti sono risultati negativi. La tomografia computerizzata (TC) dell’addome ha dimostrato una colite diffusa con un diametro del colon trasverso di 2,4 cm e una pielonefrite del lato destro. Date le sue caratteristiche cliniche e l’evidenza di colite all’imaging, si pensava che avesse una esacerbazione di CU e fu iniziata con soluzione fisiologica endovenosa (IV) normale, metilprednisolone IV e ciprofloxacina / metronidazolo IV per pielonefrite. Ha riportato un notevole miglioramento dei suoi sintomi, con la risoluzione della diarrea e del dolore addominale nei giorni successivi. La sua qualità di vita era scarsa a causa di molteplici esacerbazioni di CU da non conformità ai farmaci; pertanto, è stato pianificato un intervento chirurgico.La colonscopia è stata eseguita il giorno 7 del ricovero. Il colonscopio è stato fatto passare attraverso l’ano sotto visualizzazione diretta ed è stato fatto avanzare con facilità al colon trasverso. L’ambito è stato ritirato e la mucosa è stata attentamente esaminata, che ha rivelato una lieve colite nel colon trasverso distale, mentre il colon discendente e il sigma hanno mostrato una grave infiammazione del colon. La mucosa appariva acciottolata, edematosa, eritematosa e ulcerata. Le biopsie sono state ottenute dal colon sigmoideo e dal colon discendente. La qualità della preparazione era buona e il paziente ha tollerato bene la procedura. L’istologia era coerente con l’UC.

Il giorno seguente, è stata notata una presenza di enfisema sottocutaneo della parete toracica. La TC del torace, dell’addome e del bacino ha rivelato grandi pneumoperitoneo, pneumomediastino e pneumopericardio con tracciamento dell’aria fino al collo (Fig. 1, Fig. 2). Il paziente è rimasto asintomatico. Ha subito una laparotomia esplorativa, è stata riscontrata una perforazione del colon trasverso ed è stata sottoposta a colectomia subtotale con ileostomia finale. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio non complicato ed è stato dimesso a casa in condizioni stabili.

Discussione

La percentuale di perforazione nella colonscopia diagnostica varia dallo 0,03 allo 0,8% e nella colonscopia terapeutica varia da 0,15 a 3 %. Nella maggior parte dei casi, la perforazione dopo una colonscopia è intraperitoneale e in letteratura esistono solo pochi casi che riportano una perforazione extraperitoneale (Tabella 1).

Meccanismo di perdita d’aria extraperitoneale

Nella perforazione extraperitoneale, l’aria extraluminale può raggiungere i diversi compartimenti del corpo del collo e del torace. Maunder et al. ha descritto il percorso del gas extraperitoneale. Il compartimento dei tessuti molli del collo, del torace e dell’addome contiene 4 regioni: (1) il tessuto sottocutaneo, (2) il tessuto prevertebrale, (3) lo spazio viscerale e (4) lo spazio previscerale. Questi spazi sono collegati lungo il collo, il torace e l’addome. L’aria fuoriuscita in uno di questi spazi può passare in altri lungo i piani fasciali e i grandi vasi, raggiungendo infine il collo e lo spazio pericardico, mediastinico e pleurico.

Caratteristiche della procedura

Perforazioni colonscopiche iatrogene può derivare da procedure diagnostiche e terapeutiche. La perforazione diagnostica è il risultato della rottura meccanica della parete del colon indotta direttamente dalla punta dell’endoscopio o da un considerevole stiramento dell’intestino, soprattutto quando si formano anse o l’endoscopio viene fatto avanzare con la tecnica slide-by. Le perforazioni terapeutiche possono essere indotte da qualsiasi intervento che comporti dilatazione o elettrocoagulazione, compreso il trattamento delle malformazioni artero-venose e, più comunemente, la polipectomia. Su 32 casi di perforazione extraperitoneale (Tabella 1), 19 perforazioni (59%) si sono verificate dopo la colonscopia diagnostica e in 7 di essi sono state ottenute biopsie. Tredici perforazioni (40%) erano il risultato di una colonscopia che comportava una qualche forma di intervento, inclusa la polipectomia (Tabella 2).

Insorgenza dei sintomi

Le perforazioni possono essere rilevate immediatamente durante la procedura visualizzando il sito di perforazione, oppure il paziente può diventare sintomatico dopo poche ore o giorni. Esaminando 32 casi di perforazioni extraperitoneali (Tabella 1), abbiamo scoperto che in 16 casi (52%) la perforazione è stata rilevata entro 1 ora, in 9 casi (29%) entro 1–24 ore e in 6 casi ( 19%) > 24 ore dopo la procedura. Lo sviluppo di enfisema sottocutaneo si presenta con gonfiore del collo o del viso (che è facilmente visibile); questo può essere il motivo per il rilevamento più precoce di perforazioni extraperitoneali (Tabella 2).

Sintomi di perforazione extraperitoneale

Dopo una colonscopia regolare, molti pazienti avvertono dolori addominali crampi a causa della ritenzione d’aria nell’intestino. La perforazione intraperitoneale può causare irritazione peritoneale con dolorabilità di rimbalzo, rigidità dell’addome, accompagnata da febbre, leucocitosi e tachicardia.La caratteristica clinica di presentazione più comune della perforazione extraperitoneale del colon era l’enfisema sottocutaneo del collo, del viso o della parte superiore del torace osservato in 21 pazienti (65%), seguito da dolore addominale osservato in 11 pazienti (34%) e dispnea in 8 pazienti (25 %). Quasi il 10% dei pazienti è rimasto asintomatico (Tabella 2). Nei casi di perforazione extraperitoneale isolata, solo 1 paziente (8%) presentava dolore addominale.

Imaging

Dei 32 casi presentati nella Tabella 1, 29 pazienti (90%) avevano pneumomediastino, 13 pazienti (40%) avevano pneumotorace e 5 pazienti (15%) avevano pneumopericardio alla radiografia del torace o alla TC. Le radiografie normali sono solitamente diagnostiche di perforazioni, ma la TC è raccomandata se i risultati non sono definitivi o se la presenza di aria libera non può essere esclusa dalle sole radiografie.

Sito di perforazione

Il sito più comune di perforazione extraperitoneale era rettosigmoide in 18 pazienti (56%) seguito dal cieco in 3 casi (9%). Panteris et al. ha anche riferito che il sito più frequente di tutti i tipi di perforazione è il sigma seguito dal cieco. Il colon sigmoideo è il sito di perforazione più comune (1) poiché le forze di taglio applicate durante l’inserimento dell’endoscopio causano traumi al colon sigmoideo e (2) poiché è una posizione comune di diverticoli e polipi, entrambi i quali causano lesioni meccaniche o termiche probabilmente in questa regione. Il cieco è ben noto per avere uno strato muscolare più sottile e un diametro maggiore rispetto al resto dell’intestino, entrambi i quali lo rendono suscettibile ai barotraumi. Il nostro paziente aveva CU con mucosa del colon friabile che predispone alla perforazione.

Trattamento e prognosi

La decisione se impiegare un trattamento chirurgico o non chirurgico dipenderà dal tipo di lesione, dalla qualità della preparazione dell’intestino, della patologia del colon sottostante e della stabilità clinica del paziente. Un numero selezionato di pazienti può essere trattato in modo conservativo con riposo intestinale, antibiotici EV e stretta osservazione. Le opzioni chirurgiche includono la riparazione primaria del segmento intestinale perforato o la resezione segmentale. È più probabile che l’intervento chirurgico abbia successo se la perforazione viene diagnosticata prima di 24 ore dopo la perforazione; quindi, il riconoscimento e il trattamento precoci sono imperativi. Nei casi di perforazione extraperitoneale, 17 pazienti (53%) sono stati trattati in modo conservativo, mentre 15 pazienti (47%) hanno avuto bisogno di una gestione operativa. Dodici pazienti (60%) con perforazione intraperitoneale ed extraperitoneale combinata necessitano di un intervento chirurgico (Tabella 2), mentre solo 3 pazienti (25%) con perforazione extraperitoneale isolata necessitano di un intervento chirurgico. Tutti i pazienti si sono ripresi bene senza mortalità riportata.

In sintesi, abbiamo descritto un caso di perforazione intraperitoneale ed extraperitoneale combinata dopo colonscopia diagnostica in un paziente con CU. Una revisione della letteratura dei casi che riportavano perforazioni extraperitoneali ha rivelato che la maggior parte di tali perforazioni sono state rilevate immediatamente dopo la procedura. La maggior parte dei pazienti presentava enfisema sottocutaneo del collo, del viso o della parte superiore del torace seguito da dolore addominale. All’imaging, il pneumomediastino era il reperto più comune e il sito più comune di perforazione extraperitoneale era l’area rettosigmoidea. Il trattamento conservativo ha avuto successo nella maggior parte dei casi.

Pertanto, i medici devono essere consapevoli della possibilità di perforazione extraperitoneale ogni volta che un paziente presenta enfisema sottocutaneo, dolore toracico e / o mancanza di respiro dopo la colonscopia. Il dolore addominale non si osserva nella maggior parte dei pazienti; pertanto, l’assenza di dolore addominale e dolorabilità addominale non dovrebbe essere un motivo per escludere la perforazione del colon.

Dichiarazione di etica

Gli autori non hanno conflitti etici da rivelare.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

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