DIAGNOSI E TRATTAMENTO
L’esame clinico di un paziente con prurito colestatico può essere del tutto normale. L’ittero è assente nella maggior parte dei pazienti e la sua presenza di solito suggerisce uno stadio avanzato di una malattia epatica sottostante o una grave ostruzione biliare. La figura 1 mostra un approccio suggerito alla valutazione e alla gestione del prurito colestatico da parte dei medici di base.
Un approccio suggerito alla gestione del prurito colestatico nelle cure primarie.
La biochimica colestatica (aumento dell’ALP sierica), specialmente nelle pazienti di sesso femminile, dovrebbe sollecitare il controllo il profilo autoimmune del fegato (in particolare AMA) e le immunoglobuline sieriche. In tutti i casi di sospetto prurito colestatico è essenziale eseguire un’ecografia transaddominale per valutare l’architettura del fegato e delle vie biliari per escludere un’ostruzione biliare (colestasi ostruttiva). La presenza di dilatazione del dotto intraepatico agli ultrasuoni di solito suggerisce un’ostruzione biliare e, come tale, il paziente deve essere indirizzato a cure secondarie (gastroenterologia, epatologia o chirurgia) per ulteriori indagini (tomografia computerizzata, risonanza magnetica per immagini o colangiopancreatografia a risonanza magnetica). come trattamento (la gestione di solito prevede l’endoscopia e / o la radiologia interventistica e / o la chirurgia a seconda dell’eziologia e del livello di ostruzione biliare). Se si sospetta che una neoplasia (ad esempio, perdita di peso inspiegabile) sia la causa dell’ostruzione biliare, i pazienti devono essere indirizzati a un percorso di riferimento urgente di 2 settimane di attesa (2WW).
Trattamento empirico con antiprurito raccomandato dalle linee guida i farmaci dovrebbero essere iniziati presto mentre vengono organizzate le indagini e i rinvii appropriati. Ciò è principalmente dovuto al fatto che il prurito colestatico raramente migliora spontaneamente e, se non trattato, può diventare persistente e grave e potrebbe avere un impatto sul sonno e sull’umore, contribuendo ad ansia, depressione, affaticamento e compromissione della qualità della vita. Contrariamente alla pratica comune tra i medici, gli antistaminici (come clorfenirmina, cetirizina, loratadina, fexofenadina e idrossizina) non hanno dimostrato di essere efficaci nel prurito colestatico.5 Gli antistaminici peggiorano l’affaticamento e i sintomi della sicca (secchezza delle fauci e occhi asciutti) della PBC. Tuttavia, a causa delle loro proprietà sedative, alcuni antistaminici possono alleviare temporaneamente il prurito inducendo il sonno. L’uso di creme idratanti, emollienti e altri preparati topici non è stato sottoposto a studi in pazienti con prurito di colestasi; tuttavia, il loro uso dovrebbe essere incoraggiato per mantenere la pelle sana.3 La nostra pratica standard è incoraggiare tutti i pazienti con prurito ad utilizzare l’applicazione topica di crema acquosa con 1% di mentolo (per il suo effetto refrigerante). Questo trattamento può essere sufficiente nei pazienti con prurito lieve e localizzato.
Per il prurito da moderato a grave o generalizzato la terapia di prima linea raccomandata è la colestiramina orale (colestiramina, Questran® Bristol-Myers Squibb). È una resina a scambio anionico non assorbibile che si ritiene agisca rimuovendo potenziali pruritogeni (sali biliari) dalla circolazione enteroepatica legandosi ad essi e migliorando l’escrezione fecale. È autorizzato per l’uso nel prurito colestatico. Sebbene sia generalmente ben tollerato, il suo sapore sgradevole influisce sull’aderenza (che può essere migliorata mescolando con succo di frutta). Gli effetti negativi possono includere anoressia, costipazione, diarrea, disturbi addominali o gonfiore. Colesevelam, una nuova resina, è generalmente meglio tollerata e sebbene le prove della sua efficacia nel prurito colestatico siano ambigue, dovrebbe essere offerto a coloro che traggono beneficio dalla colestiramina ma sono intolleranti al suo gusto o agli effetti collaterali. L’uso di colestiramina e colesevelam nelle cure primarie è sicuro e non necessita di monitoraggio. In una revisione retrospettiva di 92 pazienti con PBC e prurito trattati tra il 2007 e il 2011 presso il nostro centro di Newcastle, il 61% dei pazienti trattati con colestiramina (dose media 8 g / giorno, durata mediana 24 settimane) ha avuto una risoluzione completa o parziale del prurito . Non ci sono dati sull’uso di trattamenti topici o colesevelam presso il centro.
Rifampicina (150-600 mg / giorno) e naltrexone (fino a 50 mg / giorno), somministrati per via orale, sono la seconda linea guida raccomandata – e farmaci di terza linea per coloro che non rispondono a colestiramina / colesevelam. Nella nostra esperienza, la risoluzione completa o parziale del prurito può essere ottenuta con la rifampicina fino all’80% dei pazienti e con il naltrexone fino al 50% dei pazienti. Questi risultati sono coerenti con gli studi pubblicati e le meta-analisi della rifampicina e degli antagonisti degli oppiacei nel prurito colestatico.6 Tuttavia, a causa del loro profilo di effetti collaterali, la rifampicina e il naltrexone necessitano di un monitoraggio regolare e dovrebbero idealmente essere iniziati in cure secondarie. Gli effetti collaterali gravi associati alla rifampicina includono epatite, anemia emolitica, trombocitopenia e insufficienza renale.L’epatotossicità indotta dalla rifampicina è motivo di grave preoccupazione ed è più probabile che si verifichi nei primi 2 mesi dall’inizio della terapia. Pertanto, è fortemente raccomandato uno stretto monitoraggio della LFT ogni due settimane nei primi 2 mesi di terapia e, successivamente, almeno una volta al mese. Sebbene non comune, l’epatite può anche essere associata al naltrexone, pertanto si raccomanda un monitoraggio regolare della LFT. L’uso a lungo termine sia della rifampicina che del naltrexone è sicuro ed efficace nel trattamento del prurito colestatico e il monitoraggio degli esami del sangue può essere effettuato nelle cure primarie. Nei pazienti che sviluppano LFT anormale, il trattamento deve essere immediatamente interrotto e inviato all’assistenza secondaria.
