La serie “Cose che facciamo senza motivo” esamina le pratiche che sono diventate parti comuni delle cure ospedaliere ma che possono fornire poco valore per i nostri pazienti Le pratiche riviste nella serie TWDFNR non rappresentano conclusioni “in bianco e nero” o standard di pratica clinica, ma sono intese come punto di partenza per la ricerca e discussioni attive tra ospedalisti e pazienti. Ti invitiamo a partecipare a questa discussione. https://www.choosingwisely.org/

PRESENTAZIONE DEL CASO

Un uomo di 34 anni viene ricoverato per una complicata infezione del tratto urinario correlata a un catetere di Foley cronico a dimora. Il paziente ha subito una lesione del midollo spinale a livello C4 / C5 a seguito di un incidente automobilistico 10 anni fa ed è confinato su una sedia a rotelle motorizzata. È un ingegnere e vive in modo indipendente ma ha assistenti. Il suo indice di massa corporea (BMI) è di 18,5 kg / m2 e riferisce che il suo peso è rimasto stabile. Ha una leggera atrofia muscolare di bicipiti, tricipiti, muscoli interossei e quadricipiti. Il paziente riferisce di mangiare bene, di non avere malattie croniche e di non aver avuto sintomi gastrointestinali (p. Es., Anoressia, nausea, diarrea) negli ultimi sei mesi. Valuta se ordinare un test della prealbumina sierica per valutare la possibile malnutrizione.

BACKGROUND

La presenza di malnutrizione nei pazienti ospedalizzati è ampiamente riconosciuta come un predittore indipendente di mortalità ospedaliera.1 Secondo secondo l’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), la malnutrizione è definita come “uno stato di nutrizione acuto, subacuto o cronico, in cui vari gradi di ipernutrizione o denutrizione con o senza attività infiammatoria hanno portato a un cambiamento nella composizione corporea e funzione ridotta. “2 In un ampio studio europeo, i pazienti positivi allo screening per essere a rischio di malnutrizione hanno avuto un aumento di 12 volte della mortalità ospedaliera.1

La malnutrizione ospedaliera è notevolmente sottodocumentata. Studi che utilizzano revisioni di grafici hanno rilevato una prevalenza di malnutrizione nei pazienti ospedalizzati compresa tra il 20% e il 50% e solo il 3% delle dimissioni ospedaliere sono associate a un codice diagnostico per la malnutrizione.3-5 Diagnosi appropriata e la documentazione della malnutrizione è importante, date le profonde implicazioni prognostiche e gestionali di una diagnosi di malnutrizione. Una documentazione appropriata va a vantaggio dei sistemi sanitari in quanto la documentazione sulla malnutrizione aumenta la mortalità attesa, migliorando così il rapporto di mortalità osservata / attesa.

Il test della prealbumina sierica è ampiamente disponibile e frequentemente richiesto in ambito ospedaliero. In una query che abbiamo eseguito sul grande database aggregato Cerner Electronic Health Record, HealthFacts, che include dati da incontri ospedalieri per circa 700 ospedali degli Stati Uniti, i test di prealbumina sono stati ordinati 129.152 volte nel 2015. Questa attività corrisponde a costi totali stimati di $ 2.562.375 basati su il tariffario 2015 del laboratorio clinico.6

PERCHÉ POTREBBE PENSARE CHE LA PREALBUMINA DIAGNOSI LA MALNUTRIZIONE

La prealbumina viene sintetizzata nel fegato e rilasciata in circolo prima dell’escrezione da parte dei reni e del tratto gastrointestinale. La prealbumina trasporta la tiroxina, la triiodotironina e la proteina legante l’olo-retinolo e, di conseguenza, è anche nota come transtiretina.7 È stata proposta per la prima volta come marker nutrizionale nel 1972 con la pubblicazione di uno studio che ha mostrato bassi livelli di prealbumina in 40 bambini con kwashiorkor che è migliorato con un’integrazione dietetica intensiva.8 L’emivita più breve della prealbumina (2,5 giorni) rispetto ad altri marcatori nutrizionali identificati, come l’albumina, indica che sarebbe adatta per rilevare rapidi cambiamenti nello stato nutrizionale.

PERCHÉ LA PREALBUMINA NON È UTILE PER DIAGNOSTICARE LA MALNUTRIZIONE

Un marker nutrizionale ideale dovrebbe essere sufficientemente specifico da far sì che i cambiamenti in questo marker riflettano i cambiamenti nello stato nutrizionale.9 Sebbene vi siano molti fattori sistemici che influenzano i marker nutrizionali, come la prealbumina (Tabella 1), la risposta della fase acuta innescata dall’infiammazione è il fattore di confondimento più significativo nel paziente ricoverato in condizioni acute. n, stress e malignità portano ad un aumento delle citochine proinfiammatorie, a una maggiore sintesi epatica di proteine infiammatorie, come la proteina C-reattiva (CRP) e ad una maggiore permeabilità vascolare. La prealbumina è un reagente negativo della fase acuta che diminuisce di concentrazione durante la risposta allo stress a causa del rallentamento della sintesi e dello stravaso.9 In uno studio su 24 pazienti con sepsi e traumi gravi, i livelli di prealbumina sono inversamente correlati alla PCR, un riflesso della risposta allo stress, e tornò alla normalità quando i livelli di CRP si normalizzarono. Né la prealbumina né la PCR, tuttavia, erano correlate ai cambiamenti delle proteine corporee totali.10 Sfortunatamente, molti studi a sostegno dell’uso della prealbumina come marker nutrizionale non affrontano il ruolo della risposta della fase acuta nei loro risultati. Questi studi includono il rapporto originale sulla prealbumina nel kwashiorkor, una condizione nota per essere associata a un alto tasso di malattie infettive che possono innescare la risposta della fase acuta.9 Una dichiarazione di consenso dell’Academy of Nutrition and Dietetics (AND) e ASPEN hanno osservato che la prealbumina è un indicatore di infiammazione e manca della specificità per diagnosticare la malnutrizione.11

La prealbumina non è sensibile

Un test di laboratorio sensibile per la malnutrizione dovrebbe consentire di rilevare la malnutrizione in una fase precoce.9 Tuttavia, i pazienti che dimostrano malnutrizione grave senza uno stato infiammatorio coesistente non mostrano costantemente bassi livelli di prealbumina. In una revisione sistematica di 20 studi su pazienti malnutriti non malati, solo due studi, entrambi valutati pazienti con anoressia nervosa, avevano una prealbumina media inferiore al normale (< 20 mg / dL), e questo risultato corrispondeva a popolazioni di pazienti con BMI medio inferiore a 12 kg / m2. Ancora più importante, i livelli normali di prealbumina sono stati osservati in gruppi di pazienti con un BMI medio basso fino a 12,9 kg / m2.12 L’analisi di AND ha trovato prove insufficienti per supportare una correlazione tra prealbumina e perdita di peso nell’anoressia nervosa, diete ipocaloriche o fame .13 I dati suggeriscono che la prealbumina manca di sensibilità sufficiente per rilevare costantemente casi di malnutrizione facilmente diagnosticati dall’anamnesi e / o dall’esame fisico.

La prealbumina non risponde in modo coerente agli interventi nutrizionali

Un accurato marker per la malnutrizione dovrebbe migliorare quando l’intervento nutrizionale si traduce in un apporto nutrizionale adeguato.9 Mentre alcuni studi hanno mostrato miglioramenti nella prealbumina nel contesto di un intervento nutrizionale, molti di questi lavori sono soggetti alle stesse limitazioni legate alla specificità e alla mancanza di controllo per processi infiammatori. In uno studio retrospettivo, la prealbumina è aumentata in modo significativo in 102 pazienti che hanno ricevuto TPN per una settimana. Sfortunatamente, i pazienti con malattia renale o epatica sono stati esclusi e il ruolo dell’infiammazione non è stato valutato.14 I pazienti istituzionalizzati con malattia di Alzheimer e livelli normali di PCR hanno mostrato un aumento statisticamente significativo dell’aumento di peso, della circonferenza del muscolo del braccio e dello spessore della piega cutanea del tricipite a seguito di un programma nutrizionale senza un cambiamento notevole nella prealbumina.15 In uno studio che valuta la relazione tra prealbumina, PCR e apporto nutrizionale, le popolazioni in condizioni critiche che ricevono meno o più del 60% del loro fabbisogno calorico stimato non hanno mostrato differenze significative nella prealbumina. In effetti, i livelli di prealbumina erano correlati solo ai livelli di PCR.16 Questo risultato contrasta l’uso di routine della prealbumina per il monitoraggio nutrizionale nel paziente ricoverato in condizioni acute.

La prealbumina non è costantemente correlata con i risultati di salute

Anche se la prealbumina è aumentata costantemente in risposta all’intervento nutrizionale, non è stato ancora dimostrato se questo cambiamento corrisponda a un miglioramento dei risultati clinici.9 Nel 2005, Koretz ha rivisto 99 studi clinici e ha concluso che anche quando i cambiamenti nei marcatori nutrizionali sono visto con il supporto nutrizionale, i “cambiamenti nei marcatori nutrizionali non predicono i risultati clinici”. 17

COSA DEVI FARE INVECE: USARE METODI NONBIOLOGICI PER LO SCREENING E LA DIAGNOSI DELLA MALNUTRIZIONE

Data la mancanza di un test biologico adatto per identificare la malnutrizione, dietisti e medici devono fare affidamento su altri mezzi per valutare la malnutrizione. Società professionali, tra cui ASPEN e la Società europea per il Nu clinico trizione e metabolismo, hanno proposto diverse linee guida per lo screening e la valutazione della malnutrizione (Tabella 2) .11,18 Nel 2016, queste organizzazioni, insieme alla Federazione latinoamericana di terapia nutrizionale, nutrizione clinica e metabolismo e alla nutrizione parenterale ed enterale Society of Asia, ha formato la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Nel 2017, la taskforce GLIM ha concordato variabili diagnostiche clinicamente rilevanti per lo screening e la valutazione della malnutrizione, tra cui ridotta assunzione di cibo (anoressia), perdita di peso non volontaria, massa magra (ridotta), stato del carico di malattia e infiammazione e basso indice di massa corporea o sottopeso.19

RACCOMANDAZIONI

• Non utilizzare la prealbumina per lo screening o la diagnosi di malnutrizione.
• Consulta i dietisti locali per assicurarti che il tuo approccio istituzionale sia in accordo con le raccomandazioni del consenso.

CONCLUSIONE

Nel riesaminare il caso sopra, il paziente non ha prove chiare di malnutrizione sulla base della sua storia (peso stabile e buon apporto nutritivo riferito), sebbene ha un BMI basso di 18,5 kg / m2. Piuttosto che il test della prealbumina, che sarebbe probabilmente secondario alla risposta della fase acuta, trarrebbe maggiori benefici da una storia incentrata sulla nutrizione e da un esame fisico.

Le incertezze affrontate dai medici nella diagnosi della malnutrizione non possono essere risolte prontamente affidandosi a un marcatore di laboratorio solitario (p. es., prealbumina) o un protocollo di valutazione autonomo. I dati ottenuti riflettono la necessità di team multidisciplinari di dietologi e medici per contestualizzare la storia medica di ogni paziente e garantire che le metriche selezionate siano utilizzate in modo appropriato per aiutare nella diagnosi e nella documentazione. Sosteniamo che i medici non utilizzino regolarmente la prealbumina per lo screening, la conferma della diagnosi o la valutazione della gravità della malnutrizione nel paziente ricoverato.

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