Kivonat
Cél. A műtét két periorbitális szövődményének előfordulásának értékelése a krónikus suppuratív otitis media (CSOM) esetében és a lehetséges patofiziológiai mechanizmusok megvitatása. Anyagok és metódusok. Ez a kórházunkban 2005. október és 2011. január között végzett CSOM-műtétek retrospektív áttekintése. A betegek korai posztoperatív állapotait a periorbitalis ecchymosis és a subconjunctivalis vérzés azonosítása céljából vizsgáltuk. Eredmények. 756 beteg közül nyolc esetben figyeltek meg periorbitális ecchymosisot, és két betegből egyidejűleg subconjunctivalis vérzés is volt. Minden esetben, amikor a szövődmények bekövetkeztek, timpanoplasztikán estek át, és három betegnél mastoidectomiát is végeztek. Az érintett betegek életkora 24 és 70 év között volt. Mindegyiknél az állapot a műtétet követő napon következett be, és 5-10 napon belül javult. A teljes gyógyulás körülbelül 1 hónapot vett igénybe. Következtetés. A periorbitális ecchymosis és a subconjunctivalis vérzés ritka, de biztonságos szövődménye a fülműtéteknek. A feltételek önkorlátozóak és nincs szükség kezelésre.
1. Bevezetés
A krónikus suppuratív otitis media (CSOM) meglehetősen gyakori betegség, amelyet általában műtéttel kezelnek. A legtöbb fülgyógyászati osztályon a leggyakoribb sebészeti beavatkozások azok, amelyeket CSOM-ban szenvedő betegeknél végeznek, és mint bármely más orvosi beavatkozás, szövődmények is előfordulhatnak. Ezek a szövődmények magukban foglalják az érzéstelenítést, valamint az otológiai és koponyaűri szövődményeket. A bőrrel és a sebgyógyulással kapcsolatos problémákat, például fertőzést, haematomát és dehiszcenciát kisebb komplikációknak tekintik a CSOM műtétek során. Különböző esetekről számoltak be ezeken a műtéteken előforduló ritka, nem mindennapi balesetekről. Itt a fülműtétek meglehetősen ritka szövődményeként írjuk le a periorbitális ecchymosist subkonjunktivális vérzéssel vagy anélkül. Noha ismereteink szerint az orr- és orrmelléküreg-műtétek ismerős állapota, az otológiai műtétek periorbitális problémáit először Rudnick et al. aki 97 perifériás ödéma és cellulitis 4 esetet írt le cochleáris implantátummal. A következőkben a periorbitális ecchymosisról beszélünk, amely összetettebb állapot az orbitális terület ödémájához és / vagy erythemájához képest.
2. Anyagok és módszerek
Ez a periorbitális ecchymosis és / vagy subconjunctivalis vérzés előfordulásának retrospektív áttekintése a fülműtétek szövődményeként, beleértve a timpanoplasztikát mastoidectomiával vagy anélkül egyetemi kórházunkban, amely harmadlagos beutaló orvosi központ . Az intravénás cefalosporin antibiotikumokat megelőzően adták minden betegnek közvetlenül a műtét előtt, majd a műtét után további 5 napig orálisan. Központunkban a posztoperációs protokoll a következő: minden esetben kompressziós kötést alkalmaznak a műtőben, és az első átértékelést a műtétet követő napon hajtják végre, amikor a kötést cserélik, és a következő látogatások a harmadik és a hetedik napon vannak. a kötés és a varratok eltávolításának ideje. Ezután időszakos havi vizsgálatokat végeznek legfeljebb 3 hónapig. Az utólátogatásokat a beteg állapota szerint rendezik. Az itt értékelt műtéteket 2005. okt. És 2011. jan. Között hajtották végre. Figyelembe vettük az említett oki szövődményeket és áttekintettük a klinikai jellemzőket. Az ödéma, a periorbitalis ecchymosis és a subconjunctivalis vérzés intenzitását vizuálisan határoztuk meg a szerzők osztályozása szerint (1. táblázat). Minden esetet legalább egy évig követtek.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Eredmények
A vizsgálatba bevont betegek teljes száma 756 volt, átlagéletkoruk év volt (min: 6; max: 72). A betegek közül 468 (61,9%), illetve 288 (38,1%) nő, illetve férfi volt.A betegek műtétjei a következők voltak: timpanoplasztika (412 eset), timpanoplasztika mastoidectomiával (244 eset), módosított radikális mastoidectomia (63 eset) és ossiculoplasztika (37 eset). Nyolc esetben periorbitális ecchymosisról van szó (1. és 2. ábra); kettőjüknek egyidejűleg subkonjunktivális vérzése is volt (1. (b) és 2. ábra). Ezeknek a betegeknek az életkora 24 és 70 között mozgott, és a betegek adatait a 2. táblázat tartalmazza.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
A szövődmények minden esetben a műtét utáni napon voltak először a műtőben, és a körülmények 2-3 napon belül romlottak. A betegek egyike sem szenvedett látásélesség-rendellenességektől, bár az enyhe vagy mérsékelt ödéma az ecchymosis kísérő jellemzője volt. Körülbelül 5-10 napig tartott, amíg az ecchymosis részben felszívódott, de az ödéma és az elszíneződés teljes megszűnése többnyire 1 hónapon belül következett be. A betegek egyike sem panaszkodott fájdalomtól, érzékenységtől, viszketéstől, könnyezéstől vagy a szem mozgékonyságának korlátozásától. Nem észleltek szisztémás tüneteket, például lázat, hidegrázást, fáradtságot, fejfájást vagy rhinorrhea-t.
4. Megbeszélés
A periorbitális ödémának és az ecchymosisnak számos etiológiája van, például a koponya tövének (más néven mosómedve-szemnek) törései, az arccsontok törései, orrplasztika, endoszkópos sinus műtétek, arcüreg-gyulladás, felületi szemhéj cellulitis, preseptalis fertőzések és allergiás reakciók. Ilyen körülmények között különböző mechanizmusokat javasoltak az ödéma vagy az ecchymosis kiváltásának leírására. Ezen mechanizmusok többsége a periorbitális terület vaszkuláris, nyirok- és lágyrész-anatómiája körül forog. Különböző magyarázatok vannak a fül körüli vérfelhalmozódásra a fülműtétek után is, amelyek közül néhányat alább lefedünk. a bőr és az alatta lévő izomréteg. A kötőszövetnek ez a sovány és laza rétege a folyadék, például a vér felhalmozódása a sérüléseket követően. A szemhéjak artériás ellátása több érből származik, beleértve a supratrochlearis, supraorbitalis, lacrimalis és dorsalis orr artériákat (a szem artériából); a szögartéria (az arcartériából); a keresztirányú arcartéria (a felületes temporális artériából); és elágazik magából a felületes temporális artériából. Az időbeli és az infratemporális területet viszont a külső nyaki artéria terminális ágai táplálják. A felületes temporális artéria elágazik a temporoparietalis fasciában, és ellátja a bőrt és a lágy szövetet az temporális területen. A belső maxilláris artériának elülső és hátsó temporális elágazásai is vannak, amelyek a temporális izom mély felszínén haladnak, és a vérrel hozzájárulnak a periorbitális területhez.
A szemhéjak és a régió vérellátása mellett a fül és a szem közötti területen található fascia rétegek és síkok is megfontolják a periorbitális ecchymosis kialakulásában betöltött szerepüket. Három alapvető réteg létezik, amelyek egymás folytatásaként szolgálnak: a felületes izom-aponeurotikus rendszer (SMAS, az arcban), a galea (a homlokban); és a temporoparietalis fascia (a templomban). Az SMAS a felület felületes zsírrétegeinek hordozójaként működik, ahol az igaz és hamis visszatartó szalagok komplex hálózatot hoznak létre, amely a felszínes zsíron keresztül összeköti a dermist a fascia rétegekkel. A templomban a felszíni zsír ritkább, és nincsenek visszatartó szalagok, ezért ebben a síkban csökken az ellenállás akár a vér, akár a hidrosztatikus nyomásváltozásokkal szemben, ellentétben azzal a középfelülettel, ahol sűrű a felszíni zsír és erősebb tapadások vannak.
Rudnick és mtsai. 4 periorbitalis ödéma és preseptalis cellulitis esetről számolt be 97 gyermek cochleáris implantátumnál. Mivel a sinusitis orbitális szövődményei sokkal gyakoribbak a gyermekeknél, a kutatók úgy vélték, hogy a preoperatív rhinosinusitis a legfontosabb hajlamosító tényező az ödéma és a cellulitis számára. Hoffman és mtsai. megkérdőjelezte ezt az elképzelést, fenntartva, hogy a nagy bőrrepedések voltak a legfontosabbak, és hogy a folyamat nem fertőző és önkorlátozó. Eltekintve attól, hogy megpróbáltuk megérteni, mi az ödéma mechanizmusa, Rudnick és mtsai. Amint azt a jelentés 8 esete korábban említette, ekcymosis volt ödémával vagy anélkül. Az itt szereplő esetek száma drámaian megnőtt volna, ha csak ödémás eseteket vettek volna fel. Egy másik tényező, amely különbözik e tanulmány és Rudnick et al. a cochleáris implantátum műtétjében; nincs szükség a temporalis fascia oltvány betakarítására. Központunkban 375 cochleáris implantátum feljegyzését is áttekintettük, és senkit sem találtunk periorbitális ecchymosisban.
Az összes ecchymosisban szenvedő beteg esetében a műtéti megközelítés postauricularis volt, és a temporalis fasciából graftot gyűjtöttek. . Az egyik lehetőség az, hogy a felületes temporális véna egyes ágainak sérülése zavart okozott a periorbitális terület vénás elvezetésében, és hogy az emelkedett hidrosztatikus nyomás a vörösvértestek extravazációját és az ecchymosis képződését eredményezte. Az érrendszer egyedi anatómiai variációja a periaurikuláris és a periorbitális területen az állapot ritkaságát jelentené. Ennek a 8 betegnek az oltványbegyűjtés volt az egyik gyakori esemény, és csak 3-nál végeztek mastoidos fúrást. Ezen betegek egyike sem szenvedett szisztémás hipertóniában, vagy antikoagulánsokat vagy acetilszalicilsavat szedett.
Különböző külső tényezők, amelyek nem központi szerepet játszanak a műtéti eljárásban, szintén szerepet játszhatnak az ecchymosis kialakulásában. Míg azonban a szoros kötésnek és az öltözködésnek szerepe lehet az ödéma kialakulásában, úgy tűnik, hogy az egyoldalú ecchymózist valószínűleg nem a koponya körüli ilyen körkörös nyomás okozza. A terület közvetlen traumájának vélelme szintén nem elfogadható. Az extubálás során bekövetkező erőteljes köhögés a szubkonjunktivális vérzés másik lehetséges forrása, de annak valószínűsége, hogy a műtéttel azonos oldalon és a periorbitális bőrön ekhimózissal fordul elő, valószínűtlenné teszi a jelen alanyokban. Számos otológus végez bonyolult lágyrész-manipulációt a külső fülcsatorna felett található területen, amely a zygoma gyökere, és úgy gondolja, hogy ez szükséges a középfül jobb expozíciójához vagy mastoid fúráshoz. Ha túl messzire megyünk elõre a zigoma gyökérben, veszélybe kerülhetnek a pályához közelebb álló erek.
A fülműtétekkel ellentétben a periorbitalis ödéma és az ecchymosis jól ismert a rhinoplasztikában. Figyelembe véve az oszteotómiák elhelyezkedését, nagy a kockázata annak, hogy károsodnak a szögletes erek vagy azok kis ágai, és ez valószínűleg megmagyarázza a periorbitális változások mechanizmusát az orrplasztika során. Folyamatosan vezetnek be technikákat ezen tünetek intenzitásának és / vagy időtartamának csökkentésére, például szteroidok alkalmazásával, lidokain és adrenalin kombinációjának helyi injekciójával és subperiostealis alagút létrehozásával. A fülműtéteknél azonban a műtét területe korántsem áll olyan közel az ecchymoticus területhez, mint az orrplasztikában. Érdekes, hogy a bőr elszíneződése minden esetben a műtétet követő napon következett be, nem azonnal a műtéti asztalon. Ugyanez történik a rhinoplasztikával összefüggő ecchymosis esetén.
Utolsó szempont, amelyet figyelembe kell venni, az anesztézia káros hatásai. Nem valószínű, hogy az érzéstelenítés szerepet játszik a fülműtéteket követő periorbitális változásokban. Javasoltak olyan tüneteket, mint a bilaterális homályos látás, amelyek úgy tűnik, hogy összefüggenek egyes érzéstelenítők szerek antikolinerg mellékhatásával.A gondatlan szemfedés következtében kialakuló szaruhártya kopása a fej és a nyak műtétjeinél is gyakrabban fordulhat elő. De a vita tárgya egy teljesen más pont. Egy másik alternatív kérdés az adrenalinoldat helyi injekciójának alkalmazása a postauricularis területen. Kumar és Moturi szubkonjunktivális vérzésről számoltak be a maxilláris első és második moláris fog kivonása után, és feltételezték, hogy az érzéstelenítő oldat injekciójának szerepet játszhatott akár a pterygomaxilláris és infratemporális terekben lévő mély erek megsérülése, akár a megoldás a méhen kívüli helyekre (azaz a periorbitális területre), ami különös szemtüneteket okoz. Figyelembe véve az injekció beadásának helye és a mély arcerek közötti távolságot, úgy gondoljuk, hogy ez az elmélet aligha tudja megmagyarázni eseteinket.
5. Következtetés
A periorbitalis ödéma és az ecchymosis kísérő subconjunctivalis vérzéssel ritka szövődmények a timpanoplasztikában vagy a mastoid műtétekben. Bár aggasztóak lehetnek a betegek és családjaik számára, ezek önmagukban korlátozódnak, és lényegében nem veszélyes állapotok. Mint otológus, tisztában van e szövődmények kialakulásának lehetőségével, megakadályozza a felesleges diagnosztikai vagy terápiás intézkedéseket.
Érdekkonfliktus
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.
