Résumé

La perforation du côlon est une complication rare mais grave de la coloscopie. Elle peut survenir sous forme de perforation intrapéritonéale ou extra-péritonéale ou en association. La majorité des perforations du côlon sont intrapéritonéales, provoquant une fuite d’air et de contenu intracolonique dans l’espace péritonéal. Rarement, la perforation du côlon peut être extra-péritonéale, entraînant le passage de l’air dans l’espace rétropéritonéal provoquant un pneumorétropéritoine, un pneumomédiastin, un pneumopéricarde, un pneumothorax et un emphysème sous-cutané. Une revue de la littérature a révélé que 31 cas de perforation extra-péritonéale existent, parmi lesquels 20 cas ont également rapporté une perforation intrapéritonéale concomitante. Nous rapportons le cas d’une jeune femme ayant des antécédents de colite ulcéreuse qui a développé une perforation intrapéritonéale et extra-péritonéale combinée après coloscopie. Nous rapportons également la durée d’apparition des symptômes, les caractéristiques cliniques, les résultats d’imagerie, le site de la fuite et le traitement administré dans les cas précédemment rapportés de perforation colique extra-péritonéale.

© 2017 The Author (s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

La coloscopie est une procédure couramment pratiquée pour le diagnostic et le traitement d’un large éventail d’affections et de symptômes ainsi que pour le dépistage et la surveillance des colorectaux néoplasie. La perforation du côlon survient dans 0,03 à 0,8% des coloscopies et est la complication la plus redoutée avec un taux de mortalité aussi élevé que 25%. Elle peut résulter de forces mécaniques contre la paroi intestinale, d’un barotraumatisme ou d’un résultat direct de procédures thérapeutiques. La perforation du côlon peut survenir sous forme de perforation intrapéritonéale ou extra-péritonéale ou en association. La majorité des perforations du côlon sont intrapéritonéales, provoquant une fuite d’air et de contenu intracolonique dans l’espace péritonéal. Cela se manifeste par une douleur abdominale persistante et une distension abdominale, évoluant plus tard vers une péritonite. Une radiographie simple peut montrer de l’air libre sous le diaphragme.

Rarement, la perforation du côlon peut être extra-péritonéale, entraînant le passage de l’air dans l’espace rétropéritonéal, qui se diffuse ensuite le long des plans fasciaux et des gros vaisseaux provoquant un pneumorétropéritoine, pneumomédiastin, pneumopéricarde, pneumothorax et emphysème sous-cutané. Ces patients peuvent avoir une présentation atypique, y compris une crépitation sous-cutanée, un gonflement du cou, des douleurs thoraciques et un essoufflement après une coloscopie. La combinaison de perforations intrapéritonéale et extra-péritonéale a également été rapportée. Une revue de la littérature a révélé que 31 cas de perforation extra-péritonéale existent, parmi lesquels 20 cas ont également rapporté une perforation intrapéritonéale concomitante. Nous rapportons le cas d’une jeune femme ayant des antécédents de colite ulcéreuse (CU) qui a développé une perforation intrapéritonéale et extra-péritonéale combinée après coloscopie. Nous rapportons également la durée d’apparition des symptômes, les caractéristiques cliniques, les résultats d’imagerie, le site de la fuite et le traitement administré dans les cas précédemment rapportés de perforation colique extra-péritonéale.

Présentation de cas

A 41 Une femme de race blanche âgée d’un an, ayant des antécédents de CU sous vedolizumab, s’est plainte de 7 à 10 épisodes quotidiens de diarrhée aqueuse pendant 2 jours associée à des crampes, des douleurs abdominales basses intermittentes et une fièvre subjective sans frissons. Elle a nié toute hospitalisation récente, exposition aux antibiotiques, voyage ou contact malade. Elle est apparue cachectique avec un indice de masse corporelle de 18,7 et a signalé une perte de poids de 15 livres au cours des 2 derniers mois. À l’examen, elle avait une température de 100,4 ° F, une pression artérielle de 110/78 mm Hg et une fréquence cardiaque de 105 / min, et un examen abdominal a révélé des bruits intestinaux hyperactifs, une sensibilité diffuse sans protection, une rigidité ou une sensibilité au rebond. Les anomalies de laboratoire notables comprenaient une vitesse de sédimentation des érythrocytes de 43 mm / h, un nombre de globules blancs de 12,6 × 109 / L, une hémoglobine de 10,8 g / dL et une albumine de 2,6 g / dL. La PCR Clostridium difficile et le dépistage des ovules / parasites dans les selles étaient négatifs. La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen a montré une colite diffuse avec un diamètre transverse du côlon de 2,4 cm et une pyélonéphrite du côté droit. Compte tenu de ses caractéristiques cliniques et des signes de colite à l’imagerie, on pensait qu’elle présentait une exacerbation de la CU et a commencé à prendre une solution saline intraveineuse (IV) normale, IV méthylprednisolone et IV ciprofloxacine / métronidazole pour la pyélonéphrite. Elle a signalé une amélioration considérable de ses symptômes, avec la résolution de la diarrhée et des douleurs abdominales au cours des prochains jours. Sa qualité de vie était mauvaise en raison de multiples exacerbations de la CU du non-respect des médicaments; par conséquent, une intervention chirurgicale était prévue.Une coloscopie a été réalisée au jour 7 de l’hospitalisation. Le coloscope a été passé à travers l’anus sous visualisation directe et a été avancé avec facilité vers le côlon transverse. Le champ d’application a été retiré et la muqueuse a été soigneusement examinée, ce qui a révélé une colite légère dans le côlon transverse distal, tandis que le côlon descendant et le côlon sigmoïde ont montré une inflammation colique sévère. La muqueuse semblait pavée, œdémateuse, érythémateuse et ulcérée. Des biopsies ont été obtenues à partir du côlon sigmoïde et du côlon descendant. La qualité de la préparation était bonne et le patient a bien toléré la procédure. L’histologie était cohérente avec la CU.

Le jour suivant, on a noté qu’elle avait un emphysème sous-cutané de la paroi thoracique. La tomodensitométrie de la poitrine, de l’abdomen et du bassin a révélé un pneumopéritoine, un pneumomédiastin et un pneumopéricarde volumineux avec une trajectoire de l’air jusqu’au cou (Fig. 1, Fig. 2). Le patient est resté asymptomatique. Elle a subi une laparotomie exploratoire, une perforation transversale du côlon et une colectomie subtotale avec une iléostomie terminale. Le patient a eu une évolution postopératoire sans complication et a été renvoyé chez lui dans un état stable.

Discussion

Le taux de perforation en coloscopie diagnostique varie de 0,03 à 0,8%, et en coloscopie thérapeutique, il varie de 0,15 à 3 %. Dans la majorité des cas, la perforation après une coloscopie est intrapéritonéale, et seuls quelques cas rapportant une perforation extra-péritonéale existent dans la littérature (Tableau 1).

Mécanisme de fuite d’air extra-péritonéal

En cas de perforation extra-péritonéale, l’air extraluminal peut atteindre les différents compartiments du corps dans le cou et la poitrine. Maunder et coll. décrit la voie du gaz extra-péritonéal. Le compartiment des tissus mous du cou, du thorax et de l’abdomen contient 4 régions: (1) le tissu sous-cutané, (2) le tissu prévertébral, (3) l’espace viscéral et (4) l’espace pré-viscéral. Ces espaces sont connectés le long du cou, de la poitrine et de l’abdomen. L’air qui fuit dans l’un de ces espaces peut passer dans d’autres le long des plans fasciaux et des gros vaisseaux, atteignant éventuellement le cou et l’espace péricardique, médiastinal et pleural.

Caractéristiques de la procédure

Perforations coloscopiques iatrogènes peuvent résulter de procédures diagnostiques et thérapeutiques. La perforation diagnostique est le résultat d’une perturbation mécanique de la paroi colique induite directement par la pointe de l’endoscope ou par un étirement considérable de l’intestin, en particulier lorsque des boucles se forment ou que l’endoscope est avancé par la technique du slide-by. Les perforations thérapeutiques peuvent être induites par toute intervention impliquant une dilatation ou une électrocoagulation, y compris le traitement des malformations artério-veineuses et, le plus souvent, la polypectomie. Sur 32 cas de perforation extra-péritonéale (tableau 1), 19 perforations (59%) sont survenues après une coloscopie diagnostique et des biopsies ont été obtenues dans 7 d’entre elles. Treize perforations (40%) étaient le résultat d’une coloscopie impliquant une certaine forme d’intervention, y compris une polypectomie (tableau 2).

Apparition des symptômes

Les perforations peuvent être détectées immédiatement pendant la procédure en visualisant le site de perforation, ou le patient peut devenir symptomatique après quelques heures à quelques jours. En examinant 32 cas de perforations extra-péritonéales (Tableau 1), nous avons constaté que dans 16 cas (52%), la perforation était détectée en 1 h, dans 9 cas (29%) en 1 à 24 h et dans 6 cas ( 19%) > 24 h après la procédure. Le développement de l’emphysème sous-cutané se présente avec un gonflement du cou ou du visage (qui est facilement visible); cela peut être la raison de la détection précoce des perforations extra-péritonéales (Tableau 2).

Symptômes de la perforation extra-péritonéale

Après une coloscopie régulière, de nombreux patients ressentent des crampes abdominales en raison de la rétention d’air dans l’intestin. La perforation intrapéritonéale peut provoquer une irritation péritonéale avec sensibilité au rebond, rigidité de l’abdomen, accompagnée de fièvre, de leucocytose et de tachycardie.La caractéristique clinique la plus fréquente de la perforation colique extra-péritonéale était l’emphysème sous-cutané du cou, du visage ou de la partie supérieure de la poitrine chez 21 patients (65%), suivi de douleurs abdominales chez 11 patients (34%) et de dyspnée chez 8 patients (25 %). Près de 10% des patients sont restés asymptomatiques (tableau 2). En cas de perforation extra-péritonéale isolée, un seul patient (8%) présentait des douleurs abdominales.

Imagerie

Sur les 32 cas présentés dans le tableau 1, 29 patients (90%) avaient pneumomédiastin, 13 patients (40%) avaient un pneumothorax et 5 patients (15%) avaient un pneumopéricarde à la radiographie pulmonaire ou au scanner. Les radiographies simples permettent généralement de diagnostiquer les perforations, mais la tomodensitométrie est recommandée si les résultats ne sont pas définitifs ou si la présence d’air libre ne peut être exclue par les seules radiographies.

Site de perforation

Le site de perforation extra-péritonéale le plus fréquent était rectosigmoïde chez 18 patients (56%) suivi du caecum dans 3 cas (9%). Panteris et coll. ont également rapporté que le site le plus fréquent de tous les types de perforation est le sigmoïde suivi du caecum. Le côlon sigmoïde est le site de perforation le plus courant (1) car les forces de cisaillement appliquées lors de l’insertion de l’endoscope provoquent un traumatisme du côlon sigmoïde et (2) car il s’agit d’un emplacement courant de diverticules et de polypes, qui provoquent tous deux des lésions mécaniques ou thermiques plus importantes. probablement dans cette région. Le caecum est bien connu pour avoir une couche musculaire plus fine et un diamètre plus grand que le reste de l’intestin, ce qui le rend sensible aux barotraumatismes. Notre patient a eu une CU avec une muqueuse colique friable qui prédispose à la perforation.

Traitement et pronostic

La décision d’utiliser une chirurgie ou un traitement non opératoire dépendra du type de blessure, de la qualité de la préparation intestinale, de la pathologie colique sous-jacente et de la stabilité clinique du patient. Un certain nombre de patients peuvent être traités de manière conservatrice avec un repos intestinal, des antibiotiques IV et une surveillance étroite. Les options chirurgicales comprennent la réparation primaire du segment intestinal perforé ou la résection segmentaire. L’intervention chirurgicale a plus de chances de réussir si la perforation est diagnostiquée plus tôt que 24 h après la perforation; par conséquent, une reconnaissance et un traitement précoces sont impératifs. En cas de perforation extra-péritonéale, 17 patients (53%) ont été traités de manière conservatrice, tandis que 15 patients (47%) nécessitaient une prise en charge chirurgicale. Douze patients (60%) avec perforation intrapéritonéale et extra-péritonéale combinée ont nécessité une intervention chirurgicale (tableau 2), tandis que seulement 3 patients (25%) avec perforation extra-péritonéale isolée ont nécessité une intervention chirurgicale. Tous les patients se sont bien rétablis sans mortalité rapportée.

En résumé, nous avons décrit un cas de perforation intrapéritonéale et extra-péritonéale combinée après coloscopie diagnostique chez un patient atteint de CU. Une revue de la littérature des cas rapportant une perforation extra-péritonéale a révélé que la majorité de ces perforations étaient détectées immédiatement après la procédure. La plupart des patients présentaient un emphysème sous-cutané du cou, du visage ou du haut de la poitrine, suivi de douleurs abdominales. À l’imagerie, le pneumomédiastin était le résultat le plus fréquent et le site le plus fréquent de perforation extra-péritonéale était la zone rectosigmoïde. Le traitement conservateur a réussi dans la majorité des cas.

Par conséquent, les médecins doivent être conscients de la possibilité d’une perforation extra-péritonéale chaque fois qu’un patient présente un emphysème sous-cutané, des douleurs thoraciques et / ou un essoufflement après une coloscopie. La douleur abdominale n’est pas observée chez une majorité de patients; par conséquent, l’absence de douleur abdominale et de sensibilité abdominale ne doit pas être une raison d’exclure la perforation du côlon.

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