La série «Les choses que nous faisons sans raison» examine les pratiques qui sont devenues des éléments courants des soins hospitaliers mais qui peuvent fournir peu de valeur pour nos patients.Les pratiques examinées dans la série TWDFNR ne représentent pas des conclusions ou des normes de pratique clinique «en noir et blanc», mais sont conçues comme un point de départ pour la recherche et les discussions actives entre les hospitalistes et les patients. Nous vous invitons à participer à cette discussion. https://www.choosingwisely.org/

PRÉSENTATION DU CAS

Un homme de 34 ans est admis pour une infection urinaire compliquée liée à une sonde de Foley chronique à domicile. Le patient a subi une lésion médullaire au niveau C4 / C5 à la suite d’un accident de véhicule à moteur il y a 10 ans et est confiné à un fauteuil roulant motorisé. Il est ingénieur et vit de manière autonome mais a des soignants. Son indice de masse corporelle (IMC) est de 18,5 kg / m2 et il rapporte que son poids est stable. Il présente une légère atrophie musculaire des biceps, des triceps, des muscles interosseux et des quadriceps. Le patient rapporte qu’il mange bien, ne souffre d’aucune maladie chronique et n’a présenté aucun symptôme gastro-intestinal (p. Ex. Anorexie, nausée, diarrhée) au cours des six derniers mois. Vous envisagez de commander un test de préalbumine sérique pour évaluer une éventuelle malnutrition.

CONTEXTE

La présence de malnutrition chez les patients hospitalisés est largement reconnue comme un prédicteur indépendant de la mortalité hospitalière.1 Selon selon l’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), la malnutrition est définie comme «un état de nutrition aigu, subaigu ou chronique, dans lequel divers degrés de surnutrition ou de dénutrition avec ou sans activité inflammatoire ont conduit à une modification de la composition corporelle et fonction diminuée. »2 Dans une grande étude européenne, les patients dont le dépistage était positif pour le risque de malnutrition présentaient une augmentation de 12 fois la mortalité hospitalière.1

La malnutrition des patients hospitalisés est remarquablement sous-documentée. Des études utilisant des examens de dossiers ont révélé une prévalence de la malnutrition chez les patients hospitalisés comprise entre 20% et 50%, et seulement 3% des sorties de l’hôpital sont associées à un code de diagnostic de la malnutrition.3–5 Diagnostic approprié et la documentation de la malnutrition est importante étant donné les profondes implications pronostiques et de gestion d’un diagnostic de malnutrition. Une documentation appropriée profite aux systèmes de santé, car la documentation sur la malnutrition augmente la mortalité attendue, améliorant ainsi le rapport de mortalité observée / attendue.

Le dépistage de la préalbumine sérique est largement disponible et fréquemment commandé en milieu hospitalier. Dans une requête que nous avons effectuée à partir de la grande base de données agrégée des dossiers de santé électroniques Cerner, HealthFacts, qui comprend des données provenant de consultations avec des patients hospitalisés pour environ 700 hôpitaux américains, des tests de préalbumine ont été commandés 129 152 fois en 2015. Cette activité correspond à des frais totaux estimés de 2 562 375 $ sur la la grille tarifaire 2015 du laboratoire clinique.6

POURQUOI VOUS PENSEZ PENSER LA MALNUTRITION DE DIAGNOSTIC DE PREALBUMINE

La préalbumine est synthétisée dans le foie et mise en circulation avant l’excrétion par les reins et le tractus gastro-intestinal. La préalbumine transporte la thyroxine, la triiodothyronine et la protéine de liaison à l’holo-rétinol et, par conséquent, est également connue sous le nom de transthyrétine.7 Elle a été proposée pour la première fois comme marqueur nutritionnel en 1972 avec la publication d’une étude qui a montré de faibles niveaux de préalbumine chez 40 enfants. avec le kwashiorkor qui s’est amélioré avec une supplémentation diététique intensive.8 La demi-vie plus courte de la préalbumine (2,5 jours) par rapport à d’autres marqueurs nutritionnels identifiés, tels que l’albumine, indique qu’elle serait appropriée pour détecter des changements rapides de l’état nutritionnel.

POURQUOI LA PREALBUMINE N’EST PAS UTILE POUR DIAGNOSTIQUER LA MALNUTRITION

Un marqueur nutritionnel idéal doit être suffisamment spécifique pour que les changements de ce marqueur reflètent des changements dans l’état nutritionnel.9 Bien qu’il existe de nombreux facteurs systémiques qui affectent les marqueurs nutritionnels, comme la préalbumine (tableau 1), la réponse de phase aiguë déclenchée par l’inflammation est le facteur de confusion le plus important chez le patient hospitalisé gravement malade.9 Cette réponse à l’infection n, le stress et la malignité entraînent une augmentation des cytokines pro-inflammatoires, une augmentation de la synthèse hépatique des protéines inflammatoires, telles que la protéine C-réactive (CRP), et une augmentation de la perméabilité vasculaire. La préalbumine est un réactif de phase aiguë négatif dont la concentration diminue pendant la réponse au stress en raison d’un ralentissement de la synthèse et de l’extravasation.9 Dans une étude portant sur 24 patients atteints de septicémie et de traumatisme sévères, les taux de préalbumine sont inversement corrélés à la CRP, ce qui reflète la réponse au stress, et est revenu à la normale lorsque les niveaux de CRP se sont normalisés. Cependant, ni la préalbumine ni la CRP n’étaient corrélées avec les changements de protéines corporelles totales.10 Malheureusement, de nombreuses études soutenant l’utilisation de la préalbumine comme marqueur nutritionnel n’abordent pas le rôle de la réponse de phase aiguë dans leurs résultats. Ces études comprennent le rapport original sur la préalbumine dans le kwashiorkor, une condition connue pour être associée à un taux élevé de maladies infectieuses pouvant déclencher la réponse de phase aiguë.9 Une déclaration de consensus de l’Académie de nutrition et de diététique (AND) et ASPEN a noté que la préalbumine est un indicateur de l’inflammation et n’a pas la spécificité pour diagnostiquer la malnutrition.11

La préalbumine n’est pas sensible

Un test de laboratoire sensible pour la malnutrition devrait permettre de détecter la malnutrition à un stade précoce.9 Cependant, les patients qui présentent une malnutrition sévère sans état inflammatoire coexistant ne présentent pas systématiquement faibles niveaux de préalbumine. Dans une revue systématique de 20 études chez des patients malnutris non malades, seules deux études, toutes deux évaluant des patients souffrant d’anorexie mentale, avaient une préalbumine moyenne inférieure à la normale (< 20 mg / dL), et ce résultat correspondait à des populations de patients avec un IMC moyen inférieur à 12 kg / m2. Plus important encore, des niveaux de préalbumine normaux ont été observés dans des groupes de patients avec un IMC moyen aussi bas que 12,9 kg / m2.12 L’analyse par AND a trouvé des preuves insuffisantes pour soutenir une corrélation entre la préalbumine et la perte de poids dans l’anorexie mentale, les régimes hypocaloriques ou la famine. .13 Les données suggèrent que la préalbumine manque de sensibilité suffisante pour détecter systématiquement les cas de malnutrition facilement diagnostiqués par les antécédents et / ou un examen physique.

La préalbumine ne répond pas systématiquement aux interventions nutritionnelles

Une précision Le marqueur de la malnutrition devrait s’améliorer lorsque l’intervention nutritionnelle aboutit à un apport nutritionnel adéquat.9 Si certaines études ont montré des améliorations de la préalbumine dans le cadre d’une intervention nutritionnelle, beaucoup de ces travaux sont soumis aux mêmes limitations liées à la spécificité et au manque de contrôle des processus inflammatoires. Dans une étude rétrospective, la préalbumine a augmenté de manière significative chez 102 patients recevant du TPN pendant une semaine. Malheureusement, les patients atteints d’une maladie rénale ou hépatique ont été exclus et le rôle de l’inflammation n’a pas été évalué.14 Les patients institutionnalisés atteints de la maladie d’Alzheimer et des taux normaux de CRP ont montré une augmentation statistiquement significative de la prise de poids, de la circonférence musculaire du bras et de l’épaisseur du pli cutané du triceps après un programme nutritionnel sans changement notable de la préalbumine.15 Dans une étude évaluant la relation entre la préalbumine, la CRP et l’apport nutritionnel, les populations gravement malades recevant moins de ou plus de 60% de leurs besoins caloriques estimés n’ont montré aucune différence significative dans la préalbumine. En fait, les niveaux de préalbumine n’étaient corrélés qu’avec les niveaux de CRP.16 Cette découverte plaide contre l’utilisation systématique de la préalbumine pour la surveillance nutritionnelle chez le patient hospitalisé gravement malade.

La préalbumine n’est pas systématiquement corrélée avec les résultats pour la santé

Même si la préalbumine augmentait régulièrement en réponse à une intervention nutritionnelle, il reste à démontrer si ce changement correspond à une amélioration des résultats cliniques.9 En 2005, Koretz a examiné 99 essais cliniques et conclu que même lorsque les changements des marqueurs nutritionnels sont vu avec un soutien nutritionnel, les «changements dans les marqueurs nutritionnels ne prédisent pas les résultats cliniques.» 17

CE QUE VOUS DEVRIEZ FAIRE AU LIEU: UTILISER DES MÉTHODES NON BIOLOGIQUES POUR LE DÉPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC DE LA MALNUTRITION

Compte tenu du manque d’un test biologique approprié pour identifier la malnutrition, les diététiciens et les cliniciens doivent s’appuyer sur d’autres moyens pour évaluer la malnutrition. Les sociétés professionnelles, y compris l’ASPEN et la Société européenne pour trition et le métabolisme, ont proposé différentes lignes directrices pour le dépistage et l’évaluation de la malnutrition (tableau 2) .11,18 En 2016, ces organisations, ainsi que la Fédération latino-américaine de thérapie nutritionnelle, de nutrition clinique et de métabolisme et de nutrition parentérale et entérale Society of Asia, a formé la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). En 2017, le groupe de travail GLIM a convenu de variables diagnostiques cliniquement pertinentes pour le dépistage et l’évaluation de la malnutrition, y compris la réduction de l’apport alimentaire (anorexie), la perte de poids non volatile, la masse maigre (réduite), l’état de la charge de morbidité et de l’inflammation, et un faible indice de masse corporelle. ou état d’insuffisance pondérale.19

RECOMMANDATIONS

• N’utilisez pas de préalbumine pour dépister ou diagnostiquer la malnutrition.
• Consultez les diététistes locaux pour vous assurer que votre approche institutionnelle est en accord avec les recommandations consensuelles.

CONCLUSION

En revisitant le cas ci-dessus, le patient n’a pas de preuve claire de malnutrition basée sur ses antécédents (poids stable et bon apport nutritionnel signalé), bien qu’il a un faible IMC de 18,5 kg / m2. Plutôt que des tests de préalbumine, qui seraient probablement peu secondaires à la réponse en phase aiguë, il bénéficierait mieux d’une anamnèse et d’un examen physique axés sur la nutrition.

Les incertitudes auxquelles font face les cliniciens pour diagnostiquer la malnutrition ne peuvent pas être résolues facilement en s’appuyant sur un marqueur de laboratoire unique (par exemple, la préalbumine) ou un protocole d’évaluation autonome. Les données obtenues reflètent le besoin d’équipes multidisciplinaires de diététiciens et de cliniciens pour contextualiser les antécédents médicaux de chaque patient et veiller à ce que les paramètres sélectionnés soient utilisés de manière appropriée pour faciliter le diagnostic et la documentation. Nous préconisons que les cliniciens n’utilisent pas systématiquement la préalbumine pour dépister, confirmer le diagnostic ou évaluer la gravité de la malnutrition chez le patient hospitalisé.

Pensez-vous qu’il s’agit d’une pratique de faible valeur? Est-ce vraiment une « chose que nous faisons sans raison? » Partagez ce que vous faites dans votre pratique et participez à la conversation en ligne en le retweetant sur Twitter (#TWDFNR) et en l’aimant sur Facebook. Nous vous invitons à proposer des idées pour d’autres sujets «Choses que nous faisons sans raison» par e-mail.

Divulgations

Les auteurs n’ont rien à divulguer.