Tiivistelmä
Johdanto. Vaikea sepsis ja septinen sokki liittyvät huomattavaan kuolleisuuteen. Harvoissa tutkimuksissa on kuitenkin arvioitu septisen sokin riski virtsateiden infektioista kärsivillä potilailla. Materiaalit ja menetelmät. Tähän retrospektiiviseen tutkimukseen rekrytoitiin virtsatietulehdustapauksia akuuttihoitosairaalasta tammikuun 2006 ja lokakuun 2012 välisenä aikana tietojen keruun avulla. Tulokset. Virtsatieinfektioon 710 osallistujasta 80 potilaalla (11,3%) oli septinen sokki. Bakteremian määrä on 27,9%; akuutti munuaisvaurio on 12,7% ja kuolleisuus on 0,28%. Monivaihtelevat logistiset regressioanalyysit osoittivat, että sepelvaltimotauti (CAD) (OR: 2,521, 95% CI: 1,129–5,628,), kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (CHF) (OR: 4,638, 95% CI: 1,908–11,273,) ja akuutti munuaisvaurio (AKI) (OR: 2,992, 95%: n luottamusväli: 1,610–5,561,) liittyi itsenäisesti septiseen sokkiin potilailla, jotka saivat virtsatieinfektiota. Lisäksi kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (nainen, OR: 4,076, 95%: n luottamusväli: 1,355–12,262,; mies, OR: 5,676, 95%: n luottamusväli: 1,103–29,220, vastaavasti) ja AKI (nainen, OR: 2,995, 95) %: N luottamusväli: 1,355–6,621,; mies, OR: 3,359, 95%: n luottamusväli: 1,158–9,747, vastaavasti) liittyi merkittävästi septisen sokin riski molemmissa sukupuoliryhmissä. Johtopäätös. Tämä tutkimus osoitti, että potilailla, joilla on aiemmin ollut CAD tai CHF, on suurempi shokin riski, kun heidät otetaan virtsatieinfektiohoitoon. AKI, UTI: n komplikaatio, liittyi myös septiseen sokkiin. Siksi nopeaa ja aggressiivista hoitoa suositellaan potilaille, joilla on suuremmat riskit, jotta vältetään myöhempi hoidon epäonnistuminen virtsatieinfektiopotilailla.
1. Johdanto
Virtsatieinfektio (UTI) on yksi aikuisten johtavista bakteeri-infektioista. On arvioitu, että 20–30% naisista kokee yhden tai useamman dysuria-jakson vuodessa, ja suurin osa näistä jaksoista edusti virtsatietulehdusta. Lisäksi aikuisten vuotuinen virtsatieinfektio oli miehillä 3% ja naisilla 12,6%. Lisäksi infektion painopisteen 20–30%: lla septisistä potilaista oli todettu olevan peräisin urogenitaalisesta alueestaan.
Vaikean sepsiksen ja septisen sokin tiedetään liittyvän merkittävään kuolleisuuteen ja voivat johtaa merkittävän määrän terveydenhuollon resursseja. UTI: lle on ominaista monenlainen oire, joka vaihtelee täysin oireettomasta sepsiksen, vakavan sepsiksen ja jopa septisen sokin. Vaikka urosepsispotilailla on pienin kuolleisuus kaikista potilaista, jotka kärsivät septisestä sokista, urosepsis voi silti johtaa jopa 25-60%: n kuolleisuuteen tietyissä potilasryhmissä. Siten komplikaatioiden ja hoidon epäonnistumisen riskitekijöiden tunnistaminen asianmukaisen laajakirjoisten antimikrobisten lääkkeiden antamisen varhaisessa vaiheessa voi merkittävästi parantaa tulosta.
Septisen sokin riskitekijöitä on kuitenkin tutkittu hyvin vähän. virtsatieinfektiota sairastavien potilaiden keskuudessa. Siksi teimme tämän tutkimuksen tunnistaaksemme potilasryhmät, joilla on suurempi urosepsiksen riski, joka voi johtaa merkittävään kuolleisuuteen.
2. Materiaalit ja menetelmät
2.1. Kliiniset olosuhteet ja aiheet
Tämä retrospektiivinen tutkimus tehtiin Chiayin kristillisessä sairaalassa, joka on korkea-asteen lähetyskeskus Taiwanin lounaisosassa ja jonka väkiluku on 547 000. Sairaalassa on 1000 akuuttihoitopaikkaa, poliklinikka, joka palvelee noin 3800 potilasta päivässä, ja päivystyspoliklinikka, joka palvelee 260 potilasta päivittäin. Tämä retrospektiivinen havainnointitutkimus oli Helsingin julistuksen ohjeiden mukainen ja lääketieteellisen etiikan komitean hyväksymä. Kaikki tiedot oli suojattu turvallisesti (poistamalla tunnistetiedot päätietojoukoista). Lisäksi kaikki perustiedot kerättiin STROBE-ohjeissa esitettyjen menettelyjen mukaisesti, jotka vahvistavat havainnointitutkimusten raportointia.
2.2. Määritelmät ja aiheiden arviointi
Tammikuusta 2006 lokakuuhun 2012 tutkimme peräkkäin sairaalahoitoa saaneita potilaita, joilla oli diagnosoitu virtsatieinfektio Chiayi Christian Hospital -sairaalassa. UTI: n kriteerit tässä tutkimuksessa perustuvat kliinisiin oireisiin ja laboratoriodiagnoosiin, mukaan lukien virtsaamiskipu (dysuria), lumbago tai kuume, jossa bakteerieristys on yli 104 pesäkettä muodostavaa yksikköä (CFU) / ml. Septinen sokki määriteltiin sepsikseksi, jolla oli hypotensio (systolinen verenpaine (SBP) < 90 mmHg tai keskimääräinen valtimopaine (MAP) < 70 mmHg tai SBP: n lasku > 40 mmHg tai alle kaksi standardipoikkeamaa alle iän normaalin arvon, jos muita hypotension syitä ei ole) yhden tunnin aikana huolimatta riittävästä elpymisestä sisääntulohetkellä tai aikana sairaalahoito.Oireettomat tapaukset, virtsatieinfektio samanaikaisesti muun infektion kanssa, dialyysihoitoa saaneet potilaat ja muut sokit kuin septinen sokki suljettiin pois, kuten kuvassa 1 esitetään. Kaikki tiedot kerättiin prospektiivisesti vakiolomakkeella.
2.3. Sairaalakurssi
Elinmerkkien mittaus, verinäytteiden ottaminen ja kaksi tai useampia veriviljelysarjoja olivat vakiohoitoja sairaalahoidossa oleville potilaille, joilla epäillään virtsatietulehdusta. Kattavat laboratoriotiedot, potilashahmot ja taustalla olevat sairaudet, mukaan lukien ikä, sukupuoli, diabetes mellitus (hypertensio, sepelvaltimotauti), kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (CHF), krooninen munuaissairaus (CKD), vanha aivoverisuonisairaus ( CVA), maksakirroosi ja syöpä arvioitiin pääsyn jälkeen. Empiirisiä antibiootteja annettiin ensimmäisen tunnin sisällä kaikissa tapauksissa, joissa epäilltiin virtsatieinfektiota. Hemodynaamisesti stabiileille potilaille määrättiin alun perin empiirisenä antibioottina laskimonsisäistä ensimmäisen sukupolven kefalosporiinia plus aminoglykosidia (jos munuaisten toiminta ei heikentynyt) tai toisen sukupolven kefalosporiinia. Potilaille, joilla on epävakaa hemodynaaminen tila, annettiin toisaalta laajakirjoisia antibiootteja, joilla oli aggressiivinen intravaskulaarinen tilavuuden korvaus. Antibioottien säätäminen viljelmätulosten ja mikrobilääkeherkkyyden mukaan järjestettiin edelleen sairaalahoidon aikana. Hoitaja kirjasi päivittäiset elintoiminnot, mukaan lukien verenpaine, lämpötila, pulssi ja hengitysnopeudet, 8 tunnin välein potilaille, jotka olivat hemodynaamisesti stabiileja. Hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden elintoiminnot rekisteröitiin 2-6 tunnin välein päivässä.
2.4. Tärkeimmät tulokset ja päätetapahtumat
Ensisijainen tulos oli kaksisuuntainen. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään: (1) tapaukset, joilla oli septinen sokki pääsyn aikana tai sairaalahoidon aikana, ja (2) tapaukset, joissa ei ollut septistä sokkia. Tutkimme potilaan taustalla olevia lääketieteellisiä sairauksia, jotka voivat vaikuttaa UTI-välitteiseen sokkiin. Näitä ovat (1) taustalla oleva yleinen tila (ikä ja sukupuoli) ja samanaikaiset sairaudet (DM, hypertensio, CHF, CAD, CKD, maksakirroosi, vanha CVA ja pahanlaatuisuus), (2) lähtötilanteen munuaisfunktio (3) sisätiloissa oleva virtsateiden katetri ennen UTI: tä, (4) AKI sairaalahoidon aikana ja (5) urosepsis. Kardiologi diagnosoi CAD: n lepo- ja liikunta-elektrokardiogrammin, kaikukardiografian, radionukliditutkimusten ja sepelvaltimoaniografian perusteella. CHF diagnosoitiin New York Heart Associationin toiminnallisen luokituksen mukaan. AKI: lla diagnosoitiin glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) lasku yli 50% tai seerumin kreatiniinin kaksinkertaistuminen sairaalahoidon aikana verrattuna lähtötilanteen munuaistoimintaan The RIFLE -kriteerien mukaan, joita ehdotti akuutin dialyysin laatua käsittelevä ryhmä (ADQI). GFR arvioitiin seerumin kreatiniinipitoisuuden ja ruokavalion muutoksen munuaissairauksien (MDRD) -yhtälön perusteella. KDOQI-CKD-luokituksen mukaan CKD-vaihe määritettiin perustason munuaisfunktion tason perusteella ja diagnoosista riippumatta. Bakteremia on veriviljelyn vahvistamien bakteerien hyökkäys verenkiertoon. Komorbiditeetit saatiin lääketieteellisen kartan tarkastelun ja potilashaastattelun avulla. Tilastollinen analyysi
Kuvailevat tilastot ilmaistiin jatkuvien muuttujien keskiarvona ± keskihajonta ja kategoristen muuttujien prosenttimääränä. Kategoristen muuttujien erot ryhmien välillä analysoitiin khi-neliötestillä ja jatkuvat muuttujat analysoitiin yksisuuntaisella ANOVA-testillä. Monimuuttuja-logistista regressioanalyysiä käytettiin sokkiin liittyvien riskitekijöiden tunnistamiseksi pääsyn aikana. Logistisen regressiomallin sopivuus sovitettavaksi arvioitiin Hosmerin ja Lemeshow’n testillä, ja selittävä voima ilmoitettiin Nagelkerken näennäiskaulalla. Kaksipuolista todennäköisyysarvoa, joka on pienempi tai yhtä suuri kuin 0,05, pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Tilastolliset analyysit tehtiin käyttämällä SPSS 15.0 for Windows -käyttöjärjestelmää (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Tulokset
4. Keskustelu
Virtsatieinfektio ja septinen sokki ovat vanhimpia ja kiireellisimpiä lääketieteellisiä ongelmia. Lisääntyneen tietoisuuden ja edistyneen nykyaikaisen lääketieteen avulla lääkärit ovat ottaneet suuria edistysaskeleita vähentääkseen urosepsiin liittyvän kuoleman riskiä. Aikaisempien tutkimusten mukaan septisen sokin määrä UTI-potilailla voi vaihdella 20,8%: sta 32,9%: iin erilaisten taustalla olevien olosuhteiden perusteella. Tässä tutkimuksessa septisen sokin ilmaantuvuus UTI-potilailla, jotka tarvitsivat pääsyn, oli 11,3%, bakteeripitoisuus 27,9%, AKI 12,7% ja kuolleisuus 0,28%. Virtsatieinfektiopotilailla on aiemmin raportoitu useita septiseen sokkiin vaikuttavia tekijöitä, mukaan lukien terveydenhoitoon liittyvä infektio, maksakirroosi ja virtsakatetrin käyttö.Tutkimuksessamme olemme tunnistaneet, että historia CAD tai CHF ja AKI liittyvät itsenäisesti septiseen sokkiin UTI-potilailla. Ehdotamme, että UTI-potilailla, joilla on taustalla CAD ja CHF, on lisääntynyt septisen sokin riski.
Sydämen taakka lisääntyy potilailla, jotka kärsivät sepsiksestä, erityisesti vaikeasta sepsiksestä. Perifeerisen kokonaisresistanssin laskun vuoksi pyrkimykseen ylläpitää riittävää verenpainetta ja keskimääräistä valtimopaineita on sisällytettävä sydämen tuotoksen (CO) kasvu. Lisäksi suuren määrän leukosyyttien pysyminen sepelvaltimoiden mikroverenkierrossa, autonominen toimintahäiriö, tulehduksen aiheuttama sisäinen sydänlihaksen masennus, mitokondrioiden toimintahäiriöt ja apoptoosi voivat kaikki vaikuttaa sepsiksen aiheuttaman sydänlihaksen toimintahäiriöön ja johtaa masentuneeseen sydämen supistumiseen sepsispotilailla . Transesofageaalisella ekokardiografialla Vileillard-Baron et ai. havaitsi, että 60% intubaatiosta kärsivistä potilaista, joilla oli septinen sokki, koki maailmanlaajuisen vasemman kammion (LV) hypokineesin sepsiksen kolmen ensimmäisen päivän aikana. Kolme tärkeää sydän- ja verisuonitapahtumaa on tunnistettu, kun sepsis etenee vakavasta sepsiksestä septiseen sokkiin. Tähän sisältyy suonensisäisen tilavuuden väheneminen kapillaarivuodon vuoksi, verisuonten sävyn lasku ja vaimennettu sydämen supistuvuus. UTI-potilailla, joilla on vaikea sepsis, voi esiintyä sekä LV-ejektiofraktion (EF) masennusta että vakavaa aivohalvauksen määrän vähenemistä. Kun CO ei pysty kasvamaan sopivasti kompensoimiseksi, keskimääräisen valtimopaineen lasku johtaa septiseen sokkiin. Sydänlihaksen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on huomattavasti korkeampi kuolleisuus verrattuna septisiin potilaisiin, joilla ei ole sydän- ja verisuonitauteja Tietojemme mukaan ei kuitenkaan ole aikaisempaa tutkimusta, jossa olisi tutkittu sydänlihaksen vajaatoiminnan riskiä virtsatieinfektiopotilailla. Tutkimuksessamme CAD: n ja CHF: n prosenttiosuudet septisen sokin omaavilla potilailla olivat 13,8% ja 12,5%, kun taas septisen sokin omaavien potilaiden osuus oli 5,7% ja 2,5%. CAD: n ja CHF: n potilaiden septisen sokin kerroinsuhteet olivat vastaavasti 3,78 ja 4,64. CAD- tai CHF-potilailla on todennäköisemmin heikentynyt sydämen supistuvuus ja sydänlihaksen toimintahäiriöt. Septinen sokki voi lisäksi johtaa sydämen supistuvuuden heikkenemiseen niillä, jotka eivät pysty lisäämään sydämen tehoa asianmukaisesti. Siksi potilaat, joilla on CAD tai CHF sekä vaikea UTI, etenevät todennäköisemmin septiseen sokkiin kuin ne, joilla ei ole. UTI-potilaiden välittömän kuolleisuuden estämiseksi, joilla on taustalla CAD ja CHF, voidaan suositella valppaanesteen elvyttämistä ja varhaista laajakirjoista mikrobilääkehoitoa.
Vanhempaan ikään liittyy myös suurempi septisen sokin riski UTI-potilailla (vs. vuotta vanha,) kerroinsuhde 1,021 kasvoi vuosittain yksivaiheisessa logistisessa regressiomallissa. UTI: n esiintyvyys vanhuksilla on paljon suurempi kuin nuoremmilla. Kuten on raportoitu, vähintään 20 prosentilla 65-vuotiaista tai vanhemmista naisista ja 10 prosentilla miehistä on bakteriuria. Tutkimuksessamme 59,8% (423/710) kaikista tapauksista on yli 65-vuotiaita. Eri patogeenien puolustautumismekanismien on tiedetty muuttuvan iän myötä. Näitä ovat soluvälitteisen immuniteetin taantuma, obstruktiivinen uropatia ja neurogeeniseen toimintahäiriöön liittyvä virtsarakon puolustusmuutos, uroepiteelisolujen bakteerireseptiviteetin tehostuminen, ulosteen ja virtsankontinenssiin liittyvä kontaminaatio, virtsaputken instrumentointi ja katetrointi sekä hormonien aiheuttamat antibakteeriset tekijät vähentävät eturauhasen ja emättimen. Ikä on kuitenkin pitkään tunnettu perinteinen riskitekijä hypertensiolle, dyslipidemialle, heikentyneelle glukoositoleranssille ja liikalihavuudelle. Koska nämä ovat edelleen tärkeimpiä muunneltavia riskitekijöitä sepelvaltimotaudin kehittymisessä, joka kärsii ikääntyneistä, on järkevää olettaa, että CAD voi isännän immuunimuutosten lisäksi myös edistää urosepsiksen etenemistä septiseen sokkiin vanhusten keskuudessa. Tutkimuksessamme vanhemmilla (65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla) potilailla oli korkeampi CAD (9,69% (41/423) vs. 2,09% (6/287)) ja CHF (5,44% (23/423) vs. 1,05% ( 3/287)) verrattuna nuorempiin potilaisiin. Lisäksi kaikki potilaat (11/11), joilla oli CAD ja virtsatieinfektioon liittyvä septinen sokki, ja 90% (9/10) potilaista, joilla oli CHF ja septinen sokki, olivat vastaavasti 65-vuotiaita. Vanhukset ovat ehdottomasti vaarassa virtsatietulehdukseen liittyvään septiseen sokkiin analyysissämme. Oletimme, että tämä voi johtua puolustusmekanismin muutoksesta tai sydänsairauksien, kuten CHF: n ja CAD: n, kehittymisestä.
Sepsis ja septinen sokki ovat AKI: n yleisimpiä laukaisijoita. AKI: n patofysiologia sepsiksessä on kuitenkin monimutkainen ja monitekijäinen. Tähän sisältyy intrarenaaliset hemodynaamiset muutokset, endoteelin toimintahäiriöt, tulehdussolujen tunkeutuminen munuaisten parenkyymiin, intraglomerulaarinen tromboosi ja tubulusten tukkeutuminen nekroottisilla soluilla ja roskilla.Koska septinen sokki voi edelleen aktivoida sympaattisen hermoston ja reniini-angiotensiini-aldosteroni-akselin, septistä sokkia sairastavilla potilailla on todennäköisemmin AKI. Aikaisemmat tutkimukset ovat viitanneet siihen, että septinen sokki voi vaikuttaa AKI: n kehittymiseen jopa 45-60%, ja potilailla, joilla on vaikea AKI, on lisääntynyt loppuvaiheen munuaissairauden ja jopa kuoleman riski. Tutkimuksessamme havaitsimme, että septistä sokkia sairastavilla potilailla oli suuremmat mahdollisuudet AKI: han verrattuna niihin, joilla ei ollut. Tarkemmin sanottuna 26,3% UTI-potilaista, joilla oli septinen sokki, kehitti AKI-jakson. Koska sepsiksen aiheuttama AKI johtaa huonoon tulokseen, varhainen ja asianmukainen antibioottihoito, aggressiivinen elvytys ja munuaistoiminnan muutosten tarkka seuranta ovat välttämättömiä AKI: n varhaisen havaitsemiseksi ja estämiseksi urosepsispotilailla.
Anatomisista eroista johtuen UTI: n monimutkaisuus miehillä ja naisilla on huomattavasti erilainen. Kahden septisen sokin vaarasta tiedetään kuitenkin vähän. Tässä osoitimme, että molemmilla sukupuolilla oli samanlaiset riskitekijät. CHF on merkittävästi septisen sokin riskitekijä ja AKI liittyy septiseen sokkiin molemmilla sukupuolilla. Vaikka virtsatieinfektioiden esiintyvyys voi vaihdella sukupuolen mukaan, virtsatieinfektiopotilaiden komplikaatioriski on edelleen samanlainen näiden kahden välillä.
Tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Ensinnäkin tietojen kerääminen takautuvissa tutkimuksissa voi olla puolueellista ja puuttuvien tietojen vaikutusta siihen. Pyrimme kuitenkin välttämään ennakkoluuloja keräämme tiedot prospektiivisesti vakiolomakkeella. Lisäksi prosessia valvoi vanhempi nefrologi viikkokokouksissa. Toiseksi empiiristen mikrobilääkkeiden valinnat tekivät hoitavat lääkärit ilman tiukkaa yhdistämistä. Antibioottien määräämistä valvoi kuitenkin sairaalan infektioiden hallintayksikkö antibioottien käyttöä tarkentavilla protokollilla. Tämän seurauksena antibioottien vaihtelut eri lääkäreiden välillä eivät olleet syvällisiä tässä tutkimuksessa. Kolmanneksi tutkimuksemme tehtiin yhdessä laitoksessa, joten tuloksia ei välttämättä yleistetä. Koska sairaalamme on akuuttihoitosairaala, tämän tutkimuksen potilaita ei kuitenkaan valittu kovin hyvin. Tämä vähentää tulosten rajoittavaa yleistettävyyttä.
Lopuksi totesimme, että potilailla, joilla on aiemmin ollut CAD tai CHF, on suurempi septisen sokin riski, kun he kärsivät virtsatieinfektiosta hoidosta huolimatta. Lisäksi potilailla, joilla oli virtsatieinfektioon liittyvä septinen sokki, oli riski AKI: n kehittymisestä. Siksi virtsatieinfektiopotilaille, varsinkin korkean riskiryhmän potilaille, suositellaan varhaista ja aggressiivista hoitoa myöhempien virtsatieinfektiopotilaiden hoidon epäonnistumisen estämiseksi.
Ilmoitus
Chih-Yen Hsiao ja Huang -Yu Yangia pidetään yhtä lailla ensimmäisenä kirjoittajana.
Eturistiriita
Kirjoittajat ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemisessa ei ole eturistiriitoja.
Kirjoittajien panos
Chih-Yen Hsiao ja Huang-Yu Yang osallistuivat tasavertaisesti tähän työhön.
