LISÄÄ Aihe sähköpostiviesteihin

Vastaanota sähköposti, kun uusia artikkeleita julkaistaan

Anna sähköpostiosoitteesi saadaksesi sähköpostitse, kun uusia artikkeleita julkaistaan.

Tilaa

LÄHETETTY SÄHKÖTIETOIHIN

Olet lisännyt ilmoituksesi onnistuneesti. Saat sähköpostin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Napsauta tätä, jos haluat hallita sähköpostihälytyksiä

Olet lisännyt ilmoituksesi. Saat sähköpostin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Napsauttamalla tätä voit hallita sähköpostihälytyksiä
Takaisin Healioon

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä uudelleen myöhemmin. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä [email protected].
Takaisin Healioon

Hoidon avain on selvittää tämän naisen rintakivun etiologia. Raskaana olevan naisen rintakivun differentiaalidiagnoosi sisältää ruoansulatuskanavan, tuki- ja liikuntaelin-, sydän- ja verisuonitaudit ja keuhkojen etiologiat. Tarkka ja oikea-aikainen hoito riippuu perusteellisesta historiasta ja fyysisestä tutkimuksesta asianmukaisella diagnostisella testillä. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä fyysisen tutkimuksen havaintoihin. Esimerkiksi minkä tahansa sivuäänen, joka viittaa venttiilitautin tai hypertrofisen kardiomyopatian esiintymiseen, pitäisi saada lisäarviointi sydämen ultraäänitutkimuksella. Aloitetaan tarkastelemalla joitain rintakivun syitä tällä erityisryhmällä.

Gastroesofageaalinen refluksitauti

Närästys on yleistä, ja sitä esiintyy kahdessa kolmasosassa raskauksista. Raskauden aikana ruokatorven alempi sulkijalihaksen sävy vähenee laajentuneen kohtuun kohdistuvan lisääntyneen paineen sekä lisääntyneen progesteronin ja estrogeenipitoisuuden vuoksi.1 Luotettava historia ja närästysoireet voivat välttää tarpeettomia lisätestejä ja antaa lääkärin edetä asianmukaisella tavalla. gastroesofageaalisen refluksitaudin hoito. Hengenahdistukseen, presynkooppiin, pahoinvointiin, diaforeesiin, rasitukseen tai antireflux-hoitoon reagoimattomuuteen liittyvä rintakipu on kuitenkin huolestuttavaa ja osoittaa tarpeen arvioida lisää.

Tuki- ja liikuntaelin

Kostokondriitti ja fibromyalgia ovat esimerkkejä kivun aiheuttamattomista syistä. Kostokondriitille on ominaista toistettava rintaseinän arkuus. Sitä pahentaa liike ja syvä inspiraatio. Diagnoosi tehdään kliinisistä syistä. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden tai suuriannoksisen aspiriinin käyttöä ei suositella kolmannen kolmanneksen aikana johtuen valtimotiehyen ennenaikaisesta sulkeutumisesta.

Sydäninfarkti

Sydäninfarkti (MI) raskauden aikana on harvinaista ja esiintyvyys on 6 100 000: sta. 2 MI: n riski kasvaa 3–4 kertaa raskauden aikana verrattuna muihin kuin raskaana oleviin naisiin. 73 prosenttia akuutin sydäninfarktin tapauksista tapahtui raskauden aikana, kun taas 27% ilmeni synnytyksen jälkeisenä aikana. 2 Muita akuutin sydäninfarktin mahdollisia syitä ovat sepelvaltimon dissektio, tromboosi ja sepelvaltimoiden vasospasmi. Spontaani sepelvaltimon dissektio on yleisempää varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. On oletettu, että lisääntyneet progesteronitasot johtavat intima- ja media-kerrosten heikkenemiseen ja niillä on merkitystä dissektion patofysiologiassa.3 EKG ja sydämen biomarkkerit auttavat MI: n diagnosoinnissa. Echokardiografia tunnistaa seinän liikkeen poikkeavuudet, jotka auttavat ohjaamaan jatkohoitoa.

MI: n hoito raskaana olevalla potilaalla on samanlainen kuin raskaana olevan naisen hoito erityisillä lisähuomioilla. Suuren molekyylikoonsa vuoksi hepariini on turvallinen käyttää MI: n aikana raskauden aikana, koska se ei läpäise istukkaa. Jos sepelvaltimotutkimus on saatavilla, trombolyyttistä hoitoa ei suositella ensilinjan hoitona. Vaikka se voi olla hengenpelastava, varsinkin kun PCI ei ole käytettävissä, komplikaatioihin kuuluvat äidin verenvuoto, ennenaikainen synnytys ja abruptio placentae. Lisäksi raskaus on suhteellinen vasta-aihe fibrinolyyttisen hoidon käytölle ja se voi pidentää dissektioläpää sepelvaltimoleikkauksessa.2 PCI on suositeltava ST-korkeus MI: lle (STEMI), koska sepelvaltimo-angiografia voi myös diagnosoida sepelvaltimoiden leikkauksen. Lääkehoito beetasalpaajien, pieniannoksisen aspiriinin ja nitraattien avulla on MI: n kannalta sopiva.4 Statiinien, angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien käyttö on kuitenkin vasta-aiheista raskauden aikana (taulukko) 1). Stabiilille ei-ST-koholla olevalle MI: lle (NSTEMI) suositellaan konservatiivista lääketieteellisestä hoidosta varhaisen invasiivisen strategian sijaan.Sikiön seuranta on osoitettu akuutin sairauden aikana.5

Onnistunutta sepelvaltimon revaskularisaatiota on raportoitu raskauden aikana. Sepelvaltimon angiografian aikana vatsan suojaaminen, käyttämällä säteittäistä lähestymistapaa, ja lyhyemmät fluoroskopiaajat vähentävät sikiön säteilyaltistusta. Paljaat metallistentit ovat edullisia, koska lääkeainetta eluenttien stenttien turvallisuutta ei tunneta. Lisäksi kaksinkertainen verihiutaleiden hoito lisää verenvuotoriskiä peripartum-jakson aikana. Tällä hetkellä sepelvaltimoiden ohitussiirtoa koskevat tiedot ovat edelleen rajalliset.

FDA: n raskauden riskiluokitus
A – Kontrolloidut raskaana olevilla naisilla tehdyt tutkimukset eivät osoita riskiä sikiölle ensimmäisen kolmanneksen aikana ilman riskiä myöhemmät raskauskolmannekset
B – Ei näyttöä riskistä ihmisillä
C – Eläintutkimukset ovat osoittaneet haitallisia vaikutuksia sikiöön, mutta ei kontrolloituja tutkimuksia raskaana olevilla naisilla; tai eläimiä tai hyvin kontrolloituja tutkimuksia ei ole käytettävissä
D – Tutkimukset ovat osoittaneet riskin sikiölle. Edut voivat kuitenkin olla suuremmat kuin mahdolliset riskit
X – Vasta-aiheinen raskauden tai raskaana olevien naisten hoidossa.

Keuhkoembolia

Raskaana olevalla potilaalla on harkittava keuhkoemboliaa (PE). rintakipu ja hengenahdistus. Raskaus on protromboottinen tila, jolla on kaikki Virchow’n triadin piirteet (laskimostaasi, endoteelivauriot ja hyperkoaguloituvuus). Se liittyy lisääntyneisiin hyytymistekijöihin I, II, VII, VIII, IX, X ja proteiinin S vähenemiseen. Naisilla, joilla on suuri kliininen epäily PE: n suhteen (ts. Rintakipu ja alaraajojen turvotus tai arkuus) , on järkevää aloittaa alaraajan Doppler-ultraäänellä. Jos antikoagulaatio on positiivinen, se voidaan aloittaa. Jos sekä rintakehän röntgen- että Doppler-tutkimukset ovat negatiivisia, ilmanvaihto / perfuusion skannaus (V / Q) on sopiva. Jos V / Q-skannaus on määrittelemätön tai CXR on epänormaali, tulisi suorittaa tietokonetomografia (CT) angiogrammi (vatsan suojauksella) PE: n poissulkemiseksi. Potilaita tulee hoitaa matalalla molekyylipainolla tai fraktioimattomalla hepariinilla, kun PE on diagnosoitu. Varfariinia ei tule käyttää ensimmäisen kolmanneksen aikana sen teratogeenisuuden vuoksi. Antikoagulaatiota suositellaan kolmen kuukauden ajan, koska raskautta pidetään palautuvana riskitekijänä. Pitkäaikaista tai määrittelemätöntä hoitoa voidaan kuitenkin suositella muista tromboembolisista riskitekijöistä riippuen. 4

Keuhkojen hypertensio

Vaikea pulmonaalihypertensio (PHTN) voi myös aiheuttaa rintakipua ja esiintyy yhdistelmä hengenahdistukseen. Raskauden normaalit fysiologiset muutokset eivät ole hyvin siedettyjä tässä potilasryhmässä, ja oireet pahenevat usein toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana. Vaikeaan PHTN: ään liittyy äitien kuolleisuus 30-50% ja lisääntynyt sikiöriski. Tämän seurauksena sitä pidetään raskauden vasta-aiheena. Raskauden keuhkoverenpainetaudin hoidossa ei ole yksimielisyyttä. Erityiset hoitovaihtoehdot ylittävät tämän kliinisen yhteenvedon soveltamisalan ja edellyttävät pulmonologin, kardiologin ja synnytyslääkärin yhteistyötä.

Aortan dissektio

Raskauden aikana monet hemodynaamiset ja hormonaaliset muutokset vaikuttavat aortan histologisiin muutoksiin, jotka voivat lisätä aortan dissektioriskiä. Dissektio tapahtuu yleisimmin kolmannella kolmanneksella tai varhaisessa synnytyksen jälkeen, joten sitä tulisi harkita asianmukaisessa kliinisessä ympäristössä. Aortan dissektion riskitekijöitä ovat hypertensio, sidekudossairaus (mukaan lukien Marfanin oireyhtymä), raskaus, trauma, synnynnäiset aortan poikkeavuudet (kaksisuuntainen aortan venttiili tai coarctation) ja aortitis. Transesofageaalinen ekokardiogrammi tai CT-skannaus, jossa on vatsan suojaus, on sopiva aortan dissektion diagnosoimiseksi. Tämä on tärkeää, koska hepariinihoito on tarkoitettu akuuttiin sydäninfarktiin, mutta se voi olla katastrofaalinen naiselle, jolla on aortan dissektio. Aortan dissektio on lääketieteellinen hätätilanne, ja se vaatii välitöntä hoitoa ja kuulemista kardiologin ja kardiotorakakirurgin kanssa.

Diagnostiset välineet rintakipuisten raskaana olevien potilaiden arvioinnissa9

12-kytkentäinen elektrokardiogrammi (EKG) on normaalia. ST-segmentti ja T-aalto voivat kuitenkin vaihdella raskauden aikana ja anestesian induktion aikana. 6,7 EKG: tä voi jäljitellä vasemman kammion hypertrofiaa tai vasemman akselin poikkeamaa. Siksi EKG on tulkittava kliinisiä oireita silmällä pitäen.

Transstorakaalinen kaikukuva (TTE) on välttämätön arvioitaessa raskaana olevaa potilasta, jolla on rintakipuja. TTE ei aiheuta säteilyaltistusta äidille tai sikiölle. Se tarjoaa arvokasta ei-invasiivista tietoa hemodynamiikasta, sydämen rakenteesta ja toiminnasta. Valvulaarinen ahtauma tai regurgitaatio, synnynnäiset sydänviat (eteisen tai kammion väliseinän viat) ja aortan juurisairaus voidaan diagnosoida käyttämällä ekokardiografiaa.

Liikuntatestit soveltuvat raskaana olevien naisten iskemian arviointiin. Stressiekokardiografia pyöräilyergometrian tai juoksumaton kävelyn avulla on valittu testi. Submaximaalista stressitestiä 70%: n saavuttamiseksi ikäennusteesta maksimisykkeestä suositellaan sikiön seurannalla. Maksimaalista liikuntaa tulisi välttää, koska sikiön bradykardiaa on raportoitu. Sikiön altistuminen on pyrittävä minimoimaan vatsan suojauksella. Kun hengenahdistusta, turvotusta ja ortopneaa esiintyy, rintakehän röntgenkuva on osoitettu, jos epäillään kongestiivista sydämen vajaatoimintaa. TT voi olla tarpeen, kun keuhkoemboliasta on suuri kliininen epäily, kohonnut D-dimeeri, mutta normaali alaraajojen dupleksi. Radionuklidien stressitestejä tulisi välttää etenkin organogeneesin aikana, koska kehittyvälle sikiölle aiheutuu säteilyriskiä.

Yhteenveto

Raskaana olevan naisen rintakivun erotusdiagnoosi on laaja, ja tarkan diagnoosin ja hoidon avain alkaa kohdennetusta historiasta ja fyysisestä tutkimuksesta. Tämä ohjaa asianmukaista testausta, minimoi tarpeettoman säteilyn ja välttää hengenvaarallisten kliinisten oireyhtymien puuttumisen. Raskaana olevalla potilaalla voi olla erilaisia hyvänlaatuisia tai vakavia kliinisiä sairauksia, ja asianmukaiset diagnostiset testit ovat osa arviointia.

1. Richter JE. Gastroesofageaalinen refluksitauti raskauden aikana. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U.Akuutti raskauteen liittyvä sydäninfarkti. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Laskimotromboembolia, trombofilia, antitromboottinen hoito ja raskaus: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8. painos). Rinta. 2008; 133 (6 toimitusta): 844S-886S.

5. Euroopan naistentautien yhdistys (ESG); Euroopan lasten kardiologian yhdistys (AEPC); Saksan sukupuolilääketieteen seura (DGesGM) et ai. ESC: n ohjeet sydän- ja verisuonitautien hoidosta raskauden aikana. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. EKG: n muutokset raskauden aikana. Olen kardiologia J. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L.Raskauden vaikutus etutason akselille. J Electrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et ai. Sikiön sykereaktio äidin rasitukseen. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.