Tämä on nopea tapa arvioida afferenttien ja efferenttien järjestelmien eheys ja auttaa ohjaamaan differentiaalidiagnooseja ja hallintaa.

Numero: helmikuu 2015

LISÄÄ Aihe sähköpostiviesteihin

Vastaanota sähköposti, kun uusia artikkeleita julkaistaan

Anna sähköpostiosoitteesi saadaksesi sähköpostitse, kun uusia artikkeleita julkaistaan.

Tilaa

LÄHETETTY SÄHKÖTIETOIHIN

Olet lisännyt ilmoituksesi onnistuneesti. Saat sähköpostin, kun uusi sisältö julkaistaan.
Napsauta tätä, jos haluat hallita sähköpostihälytyksiä.

Olet lisännyt ilmoituksesi. Saat sähköpostin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Napsauttamalla tätä voit hallita sähköpostihälytyksiä
Takaisin Healioon

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä uudelleen myöhemmin. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä [email protected].
Takaisin Healioon

Lataa ja lähetä CE-kysely

Kiihkeä harjoittaja voi saada hyödyllistä tietoa yksinkertaisesti arvioimalla oppilaiden vastauksia. Oppilaat tarjoavat merkittävän kuvan ihmisen silmien terveydestä ja näköreittien tilasta ennen kuin he edes katsovat potilaan silmiin. Ymmärtäminen hermoreiteistä, jotka ohjaavat normaalia afferenttia ja efferenttia pupillivastausta, on perustavaa laatua, joten tarkastelemme tätä ennen kuin keskustelemme pupillivasteen poikkeavuuksista.

Pupillin refleksireitit

Afferentti (aistinvarainen) pupillirata alkaa verkkokalvon fotoreseptoreista, kulkee näköhermon ja optisen chiasman läpi ja kulkee näkökentän takaosan kolmanneksen varrella. Neuraalikuidut irtoavat traktaatista juuri sivusuunnassa olevan genikulaattirungon edessä. Sieltä he matkustavat keskiaivoihin ja synapsoivat pretektaalisessa ytimessä, ylemmän colliculuksen tasolla. Sitten he lähtevät pretektaalisesta ytimestä ja jakautuvat suunnilleen tasaisesti kahteen Edinger-Westphal-ytimeen tektotegmentaalisen alueen kautta. Yksimielinen valorefleksi tapahtuu, koska sekä optinen että tektotegmentaalinen alue kuljettavat kuituja molemmista silmistä.

Eferenttisella (motorisella) pupillireitillä on sekä parasympaattista että sympaattista hermoston toimintaa.

Kiinteä oikea oppilas, jolla ei ole APD: tä.

Pupillireaktio oikealla APD: llä.

Kuvat: Weidmayer SL

Parasimppaattinen efferentti pupillireitti alkaa kohdasta afferentti reitti vasemmalle: Edinger-Westphal-ydin. Sitten kuidut kulkeutuvat kolmannen kallonhermon pinnallisessa kerroksessa kavernoottiseen sinukseen, seuraavat kallon hermon alaosan jakautumista maapallon takapuolella sijaitsevassa silmäganglionissa olevan ylemmän orbitaalisen halkeaman ja synapsin kautta lihaskartiossa. Postganglioniset parasympaattiset pupillikuidut kulkeutuvat lyhyitä sylinterihermoja pitkin säärisrungon lihakseen (93-97% kuiduista) ja kehän ympärillä olevaan iiris-sulkijalihakseen (3-7% kuiduista).

Sympaattinen silmän innervaatio sisältää kolmen hermosoluketjun. Sympaattinen keskushermo (ensiluokkainen) alkaa dorsolateraalisesta hypotalamuksesta ja kulkee ristikkäin aivorungon läpi Budgen siliospinaalikeskukseen kohdunkaulan selkäytimen C8-T2-tasolla. Preganglioninen (toisen asteen) neuroni kulkee sitten sympaattista ketjua pitkin, keuhkojen kärjen yli ja useiden ganglioiden läpi synapsoidakseen ylemmän kohdunkaulan ganglionin kohdalla, jossa kaulavaltimo haarautuu. Postganglionisen (kolmannen asteen) hermosolun kuidut kulkevat sitten kaulavaltimon ja kavernoottisen sinuksen läpi, missä ne liittyvät kolmoishermon kallon hermon (CN 5) oftalmiseen jakautumiseen; ne seuraavat nenän sivuhaaraa ja sitten pitkiä sylinterihermoja säteittäiseen iiriksen dilator-lihakseen. Silmäluomien sileä levator ja Mueller-lihakset ovat myös innervoituneita tällä reitillä, mutta poistuvat kaulavaltimosta ja seuraavat okulomotorista hermoa (CN III) kiertoradalle.

Kun kohdistus muutetaan kaukaa lähelle, tapahtuu kolmikko vastauksia: lähentyminen, asuminen ja pupillien supistuminen. Tämän vastausten kolmikon hermorataa ei ole täysin ymmärretty, mutta pupillin vaste riippuu supranukleaarisesta (etu- ja niskakyhmän vaikutuksesta) yhteydestä pupillin sulkijalihaksen, silmänrungon lihasten ja mediaalisten peräsuolen neuronien välillä.Pupillin lähellä olevan vasteen afferentti näkökohta seuraa afferenttia visuaalista reittiä korkeammalle aivokuoren keskukselle striate-aivokuoressa; tämä tieto välitetään etusilmäkenttiin, sitten okulomoottorin ja Edinger-Westphalin ytimiin. Tämä reitti ohittaa Pretectal-ytimet. Valon lähellä oleva dissosiaatio selkäisen keskiaivojen ja pretektaalisten ytimien vaurioilla johtuu tämän reitin ohittamisesta pretectal-ytimestä. Lähivasteen testaaminen on välttämätöntä vain, jos pupillin valorefleksi on epänormaali; ei ole patologista tilannetta, jossa lähellä oleva vaste on epänormaali normaalin pupillin valorefleksin kanssa. Visio ei ole ehjän lähellä olevan vasteen vaatimus.

Kun neurologinen kehys oppilaan vastauksille on nyt asetettu, keskustelemme tutkimuksesta ja poikkeavuuksista oppilaiden vastauksista.

Oppilastutkimus

Normaali pupillitutkimus, jossa käytetään heiluvaa taskulamppua, osoittaa molempien oppilaiden yhdenvertaisen supistumisen riippumatta siitä, mihin silmään valo on suunnattu, mikä osoittaa ehjän suoran ja yksimielisen pupillivalon refleksi.

Afferentti pupillivika (APD) havaitaan, kun molempien silmien pupillien supistuminen (suora ja yksimielinen vaste) on vähentynyt verrattuna kahdenväliseen supistusvasteeseen, kun valo on loistanut koskemattomaan silmään. Muuten on olemassa APD, kun silmän vaste konsensussuhteessa on suurempi kuin sen oma suora vaste. APD on aina suhteessa toiseen silmään (ts. Kahdenvälinen APD ei ole mahdollinen). Heiluvalla taskulampulla oppilas, jolla on APD, supistuu vähemmän (näyttää siten laajenevan osittain), kun valo heilautetaan koskemattomasta silmästä.

Sara L. Weidmayer

Huomaa, että kiinteällä oppilaalla ei aina ole APD: tä. Jos kiinteään silmään loistanut valo aiheuttaa yksimielisen vasteen, joka on yhtä suuri kuin silmän suora vaste, APD: tä ei ole.

Kasvavan tiheyden neutraaleja tiheyssuodattimia voidaan käyttää koskemattomalla silmällä, kunnes pupillivasteet ovat tasan heiluvalla taskulampputestillä. Tämä voi olla hyödyllistä kvantifioida muutos APD: n suhteellisessa syvyydessä; kliinisesti kuitenkin käytetään yleensä subjektiivista luokitusasteikkoa. Luokitteluasteikossa käytetyt kuvaukset osoittavat oppilaan reaktion APD: n kanssa, kun valo heilautetaan koskemattomasta oppilaan kohdalle.

On myös huomattava, että anisokoria itsessään ei osoita APD: tä; siellä on useimmiten yksi ilman toista. Vaikka APD voi esiintyä rinnakkain, APD ei yleensä aiheuta anisokoriaa.

Anisokoria osoittaa, että pupillien koossa on ero 0,4 mm tai enemmän. Fysiologista anisokoriaa, joka on alle 1 mm: n ero oppilaiden välillä, esiintyy noin 20%: lla väestöstä. Nonfysiologinen anisokoria merkitsee sairasta efferenttiä reittiä, ja se voi johtua lukuisista olosuhteista, joista keskustellaan edelleen.

Esiintyvät parasympaattiset pupilliviat aiheuttavat epänormaalisti laajentuneen pupillin ja voivat esiintyä pupillirakuitujen häiriöiden takia missä tahansa niiden polulla Edinger-Westphal-ytimestä iiriksen sulkijalihakselle. Tämä ilmenee anisokorian kanssa, joka on suurempi valossa kuin pimeässä, johtuen suuremman (sairastuneen) oppilaan huonosta supistumisesta. Epänormaalisti laajentunut oppilas voi johtua myös traumasta, äskettäisestä silmäleikkauksesta, kulmasulkemisesta tai kosketuksesta farmakologisten aineiden kanssa.

Sympaattinen

Eferenttiset sympaattiset pupilliviat aiheuttavat epänormaalin mioottisen oppilaan ja voivat esiintyä pupillikuitujen häiriöiden takia missä tahansa polullaan hypotalamuksesta iirislaajentimeen. Tämä polku on pitkä ja kulkee keskipäästä, kaulan läpi ja takaisin silmään, joten se on alttiina erilaisille ongelmille sen pitkän reitin vuoksi. Pupillikuituhäiriö tällä polulla ilmenee anisokorian kanssa, joka on suurempi pimeässä kuin valossa, johtuen pienemmän (sairastuneen) pupillin huonosta laajenemisesta. Poikkeuksellisen supistunut oppilas voi johtua myös uveiitista tai kosketuksesta farmakologisten aineiden kanssa. Oheisessa taulukossa on luettelo joistakin olosuhteista, jotka voivat aiheuttaa efferentteja pupillivikoja (ja siten anisokoriaa).

Tarkistamme lyhyesti joitain näistä ehdoista. Katsaus käsittelee ensisijaisesti oppilaiden vastauksia ja testausta näissä olosuhteissa ja kattaa vain lyhyesti erityisten olosuhteiden hallinnan.

Kallonhermo III (okulomoottori) halvaus

CN III innervoi levatorin; mediaalinen, ylempi ja alempi peräsuoli; alempi vino; ja iiriksen sulkijalihaksen. Siten CN III -halvauksessa esiintyy yleensä ipsilateraalista ptoosia ja hypoexotropiaa (”alas ja ulos”), rajoitettua silmän lisäystä, kohoamista ja masennusta.Halvaus voi olla täydellinen tai osittainen CN III -häiriön syystä ja sijainnista riippuen, ja se voi olla oppilaan mukana tai säästävä. Mukana oleva oppilas on laajentunut ja minimaalisesti reaktiivinen, mutta voi olla mukana vain osittain ja näyttää osittain laajentuneen ja hitaasti reagoivan oppilaan. CNF III: n ja CN III: n sijainnissa kavernoosissa sivuilla kulkevien efferenttien parasympaattisten pupillikuitujen fyysisen sijainnin vuoksi on erittäin tärkeää, onko oppilas osallisena akuutissa CN III -halvauksessa syyn ja uuden tilan erottamisessa. halvauksesta. Puristuksesta johtuva CN III -halvaus (kasvain, aneurysmaalinen) on todennäköisesti pupillia, koska pupillikuidut ovat pinnallisia kallonhermossa, kun taas iskeemiset CN III -halvat ovat tyypillisesti pupillia säästäviä.

On tärkeää toistaa, että puristavien / aneurysmaalisten vaurioiden yhteydessä potilaalla voi olla oppilaan osallistuminen yksin (ts. laajentunut / hidas oppilas ilman hypoeksotropiaa ja ptoosia). Puristuksesta johtuva oppilaiden osallistuminen johtaa menetettyyn suoraan, yksimieliseen ja lähellä olevaan vasteeseen sairastuneessa silmässä. Silmän, johon vaikutus ei vaikuta, yksimielinen vastaus on normaalia. Harvinainen regeneraatio voi tapahtua useita kuukausia ja voi johtaa valon lähellä olevaan dissosiaatioon, ja melkein vaste johtuu väärästä suunnatusta innervatiosta mediaalisesta peräsuolesta.

Akuutissa CN III -halvauksessa auttaa ohjausta johtamisessa riippumatta siitä, onko oppilas mukana vai ei. Oppilaita koskevat tapaukset edellyttävät nopeaa arviointia, koska se liittyy todennäköisesti aneurysmaan (ks. Tapauskertomus). Jälleen hermon sijainnin vuoksi kavernaisessa sinuksessa laajeneva massa, kuten aneurysma, johon liittyy usein posteriorinen valtimo tai jokin muu puristava vaurio, voi aiheuttaa akuutin CN III -halvauksen ja todennäköisesti myös pupillikuituja. Nopea kuvantaminen, mieluiten MRI ja MRA, tulisi määrätä aneurysman poissulkemiseksi akuuteissa oppilaan mukana olevissa CN III -halvauksissa ja potilailla, joilla ei ole vaskulopaattisia riskitekijöitä, erityisesti nuorilla potilailla.

Oppilaita säästävissä tapauksissa, joissa mikrovaskulaarinen iskemia on todennäköinen rikoksentekijä, jos potilaan historiaan sisältyy vaskulopatiaa (esim. diabetes, hypertensio jne.) ja enemmän etiologian suhteen on paljon vähemmän todennäköistä, potilas voi olla läheisessä yhteydessä seurataan. Päivittäinen tarkkailu on suositeltavaa ensimmäisten 5 päivän ajan oppilaiden viivästyneen osallistumisen seuraamiseksi, sitten sen jälkeen 4-6 viikon välein. Parannetun toiminnan odotetaan olevan noin 3 kuukauden sisällä. Jos se ei parane, jos oppilas osallistuu toimintaan, jos poikkeavaa uusiutumista ilmenee tai jos ilmenee muita neurologisia oireita, kiireellinen MRI / MRA tulisi määrätä. Aberrantin uusiutuminen vie aikaa, joten se on useimmiten synnynnäistä tai liittyy traumahistoriaan tai hitaasti laajenevaan aneurysmaan tai massaan, mutta siihen ei liity mikrovaskulaarista CN III -halvausta. Oppilaita säästävät CN III -halvaukset voivat liittyä myös jättisoluarteriittiin, joten tämä on myös suljettava pois soveltuvilla potilailla.

Fysiologinen anisokoria. Huomaa suunnilleen yhtä suuri määrä anisokoriaa kirkkaassa (ylhäällä) ja hämärässä (alemmassa) valaistuksessa.

Adien tonic pupill

Adien tonic pupill on seurausta ganglionin jälkeisestä denervaatiosta. iiriksen sulkijalihaksen ja säärirungon. Oppilas on tyypillisesti epänormaalisti laajentunut, sillä on vain vähän tai ei lainkaan vastetta valoon, mutta ylläpitää hidasta lähellä olevaa vastetta hitaalla uudistumisella. Myös yksimielinen pupillivaste puuttuu tyypillisesti tai on hidasta. Mukautuva tonaalisuus voi olla samanlainen, ja silmänrungon rentoutuminen on hidasta lähellä tarkennuksen jälkeen. Säilytetty lähellä oleva vaste johtuu todennäköisesti enemmän hermokuiduista, jotka hallitsevat lähellä olevaa kuin kevyttä pupillirefleksiä. Iiriksen sulkijalihakselle ohjaavien mukautuvien kuitujen regeneraatio voi myös tapahtua jonkin verran, mikä johtaa tähän valon lähellä olevaan dissosiaatioon. Adien pupilliin liittyy usein vermiforminen pupillivaste (parhaiten rakolampulla) johtuen segmenttisesta supistumisesta sektoroidun iiris sulkijalihaksen halvauksen kanssa.

Adien oppilas on yleisimpiä nuorilla naisilla ja tyypillisesti yksipuolinen (80-90%); se voi kuitenkin tulla kahdenväliseksi (4%: n prosenttiosuus vuodessa), ja mielenkiintoista on, että sairastunut oppilas voi supistua hitaasti ajan myötä ja jopa pienentyä kuin vaikuttamaton oppilas. Useimmat Adien oppilaan tapaukset ovat idiopaattisia, traumaattisia tai virustaudin seurauksena, mutta sen voi aiheuttaa myös mikä tahansa patologia (ts. Massa, tulehdus, infektio) tai vamma (ts. Trauma, leikkaus), joka vaikuttaa silmänräppäriin tai postganglionisiin kuituihin tai systeemiseen sairaus, joka aiheuttaa neuropatiaa. Pitkäaikainen denervaatio Adien pupillissa johtaa yliherkkyyteen, joten farmakologiset testit Adien oppilaan vahvistamiseksi käyttävät 0,125% pilokarpiinia; tämä aiheuttaa koiran kärsivän oppilaan, mutta on liian heikko kuristamaan normaalia oppilasta.

Ottaen huomioon, että useimmat Adien oppilaan tapaukset ovat idiopaattisia, traumaattisia tai virustautien seurauksena, ei usein tarvita lisätoimia. Jos potilaalla on kahdenvälisiä Adien oppilasta, joilla ei kuitenkaan ole aiemmin ollut Adien oppilasta, harkitse lisätyötä, jota tulisi ohjata potilaan muiden oireiden ja historian perusteella.

Hornerin oireyhtymä

Hornerin oireyhtymä voi olla synnynnäinen tai hankittu ja johtua monista etiologioista sympaattisessa ketjussa. Tämän reitin kaikki häiriöt johtavat ipsilateraaliseen Hornerin oireyhtymään. Hornerin oireyhtymään liittyvä klassinen kliininen triad on ipsilateraalinen ptoosi (Muellerin lihaksen halvaantumisen vuoksi), mioosi ja anhydroosi. Anhydroosia esiintyy vain, jos se vaikuttaa keskus- tai preganglioniseen hermosoluun, koska ihon hermokuitujen tarjonta seuraa ulkoista kaulavaltimoa. Horneriin voi liittyä myös heterokromiaa, jos se on synnynnäinen tai ilmeinen enoftalmos. Vaikuttavalla mioottisella oppilasella on ehjä valo ja lähellä pupillirefleksiä, mutta passiivisen pupillodilaattorilihaksen vuoksi oppilas laajenee hitaasti passiivisen sulkijalihaksen vapautumisen vuoksi pimeässä.

Oppilaiden testaus Hornerin oireyhtymän vaurion vahvistamiseksi ja paikallistamiseksi on osoittautunut hieman kliiniseksi haasteeksi tarvittavien farmakologisten aineiden saatavuuden vuoksi. Alkuperäinen testaus on tehtävä joko 4 tai 10 prosentilla kokaiinia. Kokaiini estää neurotransmitterin noradrenaliinin takaisinoton synaptisessa halkeamassa aiheuttaen noradrenaliinin kertymisen ja normaalin oppilaan laajenemisen; kärsivä mioottinen oppilas ei laajene tai laajenee vain minimaalisesti johtuen noradrenaliinin puutteesta hermopäässä. > 0,8 mm: n anisokoria 30 minuuttia kokaiinin tiputtamisen jälkeen vahvistaa Hornerin pupillin läsnäolon.

Alec D. Bower

Koska silmäkokaiinia on rajoitetusti saatavana II-ohjelmassa 1% tai 0,5% apraklonidiinia voitaisiin mahdollisesti käyttää sen sijasta. Apraklonidiini on alfa-adrenerginen agonisti; denervaatio Hornerin oireyhtymästä johtaa alfa-reseptorien säätelyyn ja yliherkkyyteen, mikä lisää apraklonidiinin yleensä heikkoa vaikutusta iiriksen laajentimen alfa-1-reseptoreihin sairastuneessa silmässä. Aprakllonidiinilla vahvistava vastaus Hornerin pupillille olisi anisokorian kääntyminen (ts. Hornerin mioottisesta oppilasta tulee suurempi kuin normaali oppilas). Huomaa kuitenkin, että alfa-reseptorien ylisääntelyn kehittyminen kestää useita päiviä, joten aprakllonidiinitestaus ei välttämättä ole hyödyllistä akuuteissa tapauksissa.

Anisokorian arviointiprosessi.

Hornerin oireyhtymän vaurion lokalisoimiseksi käytetään 1% hydroksiamfetamiinia, joka aiheuttaa endogeenisen noradrenaliinin vapautumisen postganglionisessa synaptisessa rakossa. Vaikuttava oppilas laajenee (anisokoria kasvaa vähintään 1 mm), jos vaurio on ensimmäisen tai toisen asteen, mutta ei laajene (tai vähäinen laajentuminen) kolmannen asteen hermosoluvauriossa norepinefriinin puutteen vuoksi pupillodilaattorin synaptisessa rakossa .

Fenylefriini 1% voi olla hyödyllinen myös hydroksiamfetamiinin sijasta, jotta voidaan erottaa postganglioniset vauriot Hornerin oireyhtymässä. Jälleen iirislaajentimen denervaation yliherkkyys sallii tämän substituution; postganglionisen Hornerin oppilas laajenee paljon enemmän kuin normaali oppilas.

Ensimmäisen ja toisen asteen hermosoluvaurioita ei ole mahdollista erottaa paikallisella silmän pupillitestauksella.

Vaikka testaus Hornerin oireyhtymää aiheuttavan vaurion paikallistamiseksi on mahdollista, se ei välttämättä ole kliinisesti käytännöllistä. Vaurion lokalisointi ennen ganglionia olevaan tai sen jälkeiseen farmakologiseen pupillitestaukseen on tehtävä erillisenä päivänä alkuperäisestä kokaiini- tai apraklonidiinitestauksesta; tämä voidaan tehdä, jos lääkäri haluaa, mutta kuvantamisen lisätutkimukset tulisi tilata heti, kun Hornerin oireyhtymä on vahvistettu (historiasta riippuen), eikä niitä pidä lykätä odottamalla seurantaa, jotta vaurio lokalisoidaan ennen ganglionia tai sen jälkeen. hydroksiamfetamiini.

Hornerin oireyhtymässä potilaan perusteellinen historia on elintärkeää. Pitkäaikainen Hornerin oireyhtymä on todennäköisesti hyvänlaatuinen, kun taas äskettäinen puhkeaminen on paljon huolestuttavampaa. Jos potilaalla on ollut viime aikoina trauma tai jos johonkin pää-, niska- tai rintakipuihin liittyy, tulisi saada uusi MRA tai CTA sisäisen kaulavaltimon tai aortan dissektion sulkemiseksi pois; Samanaikainen MRI tai CT myös muusta sympaattisesta ketjusta tulisi hankkia. Ellei potilaan historia tai tutkimus ole eristänyt huolta aiheuttavaa aluetta paremmin, kuvantamisen tulisi sisältää koko sympaattinen ketju – pään ja kaulan ulottuvan vähintään T2: een (apikaalisen keuhkomassan sulkemiseksi pois).On olemassa lukuisia mahdollisia etiologioita, kuten sisäinen kaulavaltimon tai aortan dissektio, aivohalvaus, kasvain, tuberkuloosi tai Pancoastin kasvain keuhkojen kärjessä, trauma ja kavernoottinen sinus-tauti.

Argyll Robertsonin oppilas

Valon lähellä oleva dissosiaatio on tunnusmerkki Argyll Robertsonin oppilaan kohdalla, jossa oppilas reagoi huonosti valoon, mutta ylläpitää reipasta lähellä reaktiota. Valon lähellä olevan dissosiaation lisäksi Argyll Robertsonin oppilas on tyypillisesti mioottinen ja epäsäännöllisen muotoinen; tämä on yleensä kahdenvälistä, mutta voi varmasti olla epäsymmetristä. Tärkeää on, että näön on oltava ehjä, jotta tätä pupillireaktiota voidaan kuvata Argyll Robertsonin oppilaaksi.

Argyll Robertsonin oppilaan nähdään neurosyfilisin ilmentymänä, mutta itse valon lähellä oleva dissosiaatio voidaan nähdä myös muiden ongelmien kanssa. Valon ja lähellä olevien refleksien aiheuttavien kuitujen anatomisesta järjestelystä johtuen, kun lähirefleksin aiheuttavat kuidut sijaitsevat etupäässä, lähirefleksi voi pysyä ehjänä vaurioilla, jotka vaikuttavat takaapäin oleviin valorefleksikuituihin.

Synnynnäinen Hornerin oireyhtymä. Huomaa oikea ptoosi, oikea mioosi ja heterokromia yläkuvassa. Pohjakuva otettiin aprakllonidiinin tiputtamisen jälkeen. Huomaa anisokorian kääntyminen ja oikean ptoosin paraneminen.

Jos potilaalla todetaan Argyll Robertsonin oppilas, syphilitic-aktiivisuuden määrittämiseksi tulisi määrätä laboratoriotestit: FTA-ABS (fluoresoiva treponemaalinen vasta-aine imeytynyt) tai MHA-TP (mikrohemagglutinaatio-Treponema pallidum) ja RPR (nopea plasman reagin) tai VDRL (sukupuolitautien tutkimuslaboratorio).

Valon lähellä oleva dissosiaatio

Argyll Robertsonin oppilaan ja poikkeavan regeneroinnin lisäksi CN III -halvauksen jälkeen, jotka molemmat on kuvattu edellä, valon lähellä olevaa dissosiaatiota löytyy myös monista muista sairaudet, joihin liittyy keskiaivopatologiaa, mukaan lukien kasvaimet (erityisesti pinealoomat), aivorungon aivohalvaukset, keskiaivoverenvuodot, valtimoiden epämuodostumat, alkoholipitoinen keskiaivojen rappeuma, enkefaliitti, vesipää ja trauma Selkäisen keskiaivon (Parinaud) oireyhtymä, joka johtuu usein selän keskiaivon suorasta tai puristavasta vahingosta, usein pinealoomista, sisältää kahdenvälisesti keskilaajentuneet pupillit, joilla on valon läheinen dissosiaatio, ja se liittyy myös silmäluomen vetäytymiseen, supranukleaariseen ylähengityselinten halvaukseen ja lähentymisen vetäytymisen nystagmiin .

Alkuvaiheessa tällä potilaalla on oikea ptoosi ja mioosi, jotka tyypillisesti herättää huolta Hornerin oireyhtymästä. Lisäarvioinnin jälkeen havaittu anisokorian määrä on kuitenkin suurempi kirkkaassa valossa (ylävalokuva), ei hämärässä (alempi kuva), kuten Hornerin oireyhtymässä voidaan odottaa. Potilas oli oireeton eikä hänellä ollut merkityksellisiä systeemisiä oireita. Potilaalle tehtiin 0,125% pilokarpiinitesti Adien pupillin (vasemmassa silmässä) sulkemiseksi ja apraklonidiinitesti erillisenä päivänä Hornerin oireyhtymän (oikeassa silmässä) poissulkemiseksi, jotka molemmat olivat negatiivisia. Lisätutkimus paljasti Kuglen-koukkujen käytön pystysuorissa, vaakasuorissa ja vinoissa meridiaaneissa oppilaan venyttämiseen vasemman silmän kaihileikkauksen aikana vuosikymmenen aikaisemmin. Anisokoria oli havaittu sen jälkeen. Kuglen-koukkuja käytetään oppilaan mekaanisen suurentamiseksi leikkausta varten, mutta ne aiheuttavat pieniä kyyneleitä iiriksen sulkijalihaksessa jättäen pysyviä vaurioita sulkijalihakseen. Tässä tapauksessa se tyydyttää vasemman silmän ja anisokorian huonon supistumisen syyn, joka on suurempi valossa kuin pimeässä.

Anisokorian arviointi

Äskettäin havaittu anisokoria vaatii lisätyötä sen selvittämiseksi, onko anisokoria fysiologinen vai patologinen. Perusteellinen tapaushistoria on ensiarvoisen tärkeää. Yllä olevan keskustelun lisäksi taulukko auttaa ohjaamaan ammattilaista läpi anisokorian arviointiprosessin.

Pupillivasteet ovat nopea tapa mitata afferentin ja efferentin järjestelmän eheys, ne voivat antaa harjoittelijalle mahdollisuuden vakaviin ongelmiin ja auttaa ohjaamaan differentiaalidiagnooseja ja hallintaa. Tällaista nopeaa ja hyödyllistä työkalua ei pidä unohtaa.