Tiivistelmä

Paksusuolen perforaatio on harvinainen, mutta vakava kolonoskopian komplikaatio. Se voi esiintyä joko vatsaontelon sisäisen tai vatsakalvon ulkopuolisen perforaationa tai yhdistelmänä. Suurin osa paksusuolen perforaatioista on vatsakalvonsisäisiä, aiheuttaen ilman ja kolononisen sisällön vuotamisen peritoneaaliseen tilaan. Harvoin paksusuolen perforaatio voi olla vatsakalvon ulkopuolinen, mikä johtaa ilman kulkeutumiseen retroperitoneaaliseen tilaan aiheuttaen pneumoretroperitoneumia, pneumomediastinumia, pneumoperikardiumia, pneumotoraksia ja ihonalaisen emfyseeman. Kirjallisuustutkimus paljasti, että on olemassa 31 tapausta ekstraperitoneaalista perforaatiota, joista 20 tapausta ilmoitti myös samanaikaisesta vatsakalvon sisäisestä perforaatiosta. Raportoimme tapauksen nuoresta naisesta, jolla on aiemmin ollut haavainen paksusuolitulehdus ja jolle kehittyi yhdistetty vatsaontelonsisäinen ja vatsakalvon ulkopuolinen perforaatio kolonoskopian jälkeen. Raportoimme myös oireiden alkamisen keston, kliiniset piirteet, kuvantamistulokset, vuotokohdan ja hoidon, joka on annettu aiemmin raportoiduissa ekstraperitoneaalisen paksusuolen perforaation tapauksissa. Julkaisija S. Karger AG, Basel.

Johdanto

Kolonoskopia on yleisesti suoritettu toimenpide useiden sairauksien ja oireiden diagnosointiin ja hoitoon sekä paksusuolen seulontaan ja seurantaan. neoplasia. Paksusuolen perforaatio esiintyy 0,03–0,8%: lla kolonoskopioista, ja se on pelätyin komplikaatio jopa 25%: n kuolleisuudella. Se voi johtua mekaanisista voimista suolen seinämää, barotraumaa vastaan tai terapeuttisten toimenpiteiden suorana seurauksena. Paksusuolen perforaatio voi tapahtua joko vatsakalvonsisäisenä tai vatsaontelon ulkopuolisena perforaationa tai yhdistelmänä. Suurin osa paksusuolen perforaatioista on vatsakalvonsisäisiä, aiheuttaen ilman ja kolononisen sisällön vuotamisen peritoneaaliseen tilaan. Tämä ilmenee jatkuvana vatsakivuna ja vatsan turvotuksena, joka etenee myöhemmin peritoniitiksi. Tavallinen röntgenkuva voi osoittaa vapaan ilman kalvon alla.

Harvoin paksusuolen perforaatio voi olla vatsakalvon ulkopuolinen, mikä johtaa ilman kulkeutumiseen retroperitoneaaliseen tilaan, joka sitten diffundoituu pitkin fasiaalitasoja ja suuria aluksia, jotka aiheuttavat pneumoretroperitoneumia, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax ja subkutaaninen emfyseema. Tällaisilla potilailla voi olla epätyypillinen esitys, mukaan lukien ihonalaiset krepitit, niskan turvotus, rintakipu ja hengenahdistus kolonoskopian jälkeen. Intraperitoneaalisen ja ekstraperitoneaalisen perforaation yhdistelmää on myös raportoitu. Kirjallisuustutkimus paljasti, että on olemassa 31 tapausta ekstraperitoneaalista perforaatiota, joista 20 tapausta ilmoitti myös samanaikaisesta vatsakalvon sisäisestä perforaatiosta. Raportoimme tapauksen nuoresta naisesta, jolla on ollut haavainen paksusuolitulehdus (UC) ja jolle kehittyi yhdistetty vatsaontelon ja vatsan ulkopuolinen perforaatio kolonoskopian jälkeen. Raportoimme myös oireiden alkamisen keston, kliiniset piirteet, kuvantamistulokset, vuotokohdan ja hoidon, joka on annettu aiemmin raportoiduissa ekstraperitoneaalisen paksusuolen perforaation tapauksissa.

Tapausesitys

A 41 -vuotias valkoihoinen nainen, jolla on ollut UC vedolizumabilla, sai valituksia 7–10 päivittäisestä vesipitoisesta ripulista kahden päivän ajan, mikä liittyi kouristuksiin, ajoittaisiin alavatsakipuihin ja subjektiiviseen kuumeeseen ilman vilunväristyksiä. Hän kielsi äskettäisen sairaalahoidon, antibioottialtistuksen, matkat tai sairaat kontaktit. Hän näytti kakektiselta, painoindeksi 18,7 ja ilmoitti 15 kilon painonpudotuksen kahden viime kuukauden aikana. Tutkimuksessa hänen lämpötilansa oli 100,4 ° F, verenpaine 110/78 mm Hg ja syke 105 / min, ja vatsatutkimus paljasti hyperaktiiviset suolen äänet, diffuusi arkuus ilman vartiointia, jäykkyyttä tai rebound-arkuutta. Merkittäviä laboratorion poikkeavuuksia olivat punasolujen sedimentaatioaste 43 mm / h, valkosolujen määrä 12,6 × 109 / l, hemoglobiini 10,8 g / dl ja albumiini 2,6 g / dl. Jakkara Clostridium difficile PCR ja munasolujen / loisten seulonta olivat negatiivisia. Vatsan tietokonetomografia (CT) osoitti diffuusin koliitin, jonka paksusuolen poikittaishalkaisija oli 2,4 cm ja oikeanpuoleinen pyelonefriitti. Ottaen huomioon hänen kliiniset piirteensä ja todisteet paksusuolitulehduksesta kuvantamisessa, hänen uskottiin olevan UC: n pahenemista ja aloitettiin laskimonsisäisellä (IV) normaalilla suolaliuoksella, IV metyyliprednisolonilla ja IV siprofloksasiini / metronidatsolilla pyelonefriitin hoitoon. Hän kertoi oireidensa huomattavasta paranemisesta ripulin ja vatsakivun häviämisenä seuraavien päivien aikana. Hänen elämänlaatu oli heikko johtuen UC: n monista pahenemisista lääkkeiden noudattamatta jättämisestä; siksi kirurginen toimenpide suunniteltiin.Kolonoskopia tehtiin sairaalahoidon päivänä 7. Kolonoskooppi vietiin peräaukon läpi suorassa visualisoinnissa ja siirrettiin helposti poikittaiseen paksusuoleen. Laajuus poistettiin ja limakalvo tutkittiin huolellisesti, mikä paljasti lievän paksusuolitulehduksen distaalisessa poikittaisessa paksusuolessa, kun taas laskeutuva paksusuoli ja sigmoidinen paksusuoli osoittivat vakavaa paksusuolen tulehdusta. Limakalvo näytti mukulakiviseltä, edematoiselta, punoittavalta ja haavaiselta. Biopsiat saatiin sigmoidisesta paksusuolesta ja laskevasta paksusuolesta. Valmisteen laatu oli hyvä, ja potilas sietää toimenpiteen hyvin. Histologia oli yhdenmukainen UC: n kanssa.

Seuraavana päivänä hänellä todettiin olevan subkutaaninen rintaseinän emfyseema. Rintakehän, vatsan ja lantion CT paljasti suuren pneumoperitoneumin, pneumomediastinumin ja pneumoperikardiumin ilman seurannalla aina kaulaan asti (kuva 1, kuva 2). Potilas pysyi oireettomana. Hänellä oli etsivä laparotomia, sillä todettiin poikittainen paksusuolen perforaatio ja hänelle tehtiin osittainen kolektomia lopullisen ileostomian kanssa. Potilaalla oli leikkauksen jälkeinen mutkaton komplikaatio ja hänet vietiin kotiin vakaana.

Keskustelu

Rei’itysaste diagnostisessa kolonoskopiassa on 0,03–0,8% ja terapeuttisessa kolonoskopiassa 0,15–3 %. Suurimmassa osassa tapauksia kolonoskopian jälkeinen perforaatio on vatsakalvonsisäinen, ja kirjallisuudessa on vain harvoissa tapauksissa ekstraperitoneaalista perforaatiota (taulukko 1).

Extraperitoneaalisen ilmavuodon mekanismi

Vatsakalvonulkoisissa rei’ityksissä ekstraluminaalinen ilma voi päästä kaulan ja rinnan eri ruumiinosiin. Maunder et ai. kuvattu vatsakalvon ulkopuolisen kaasun reitti. Niskan, rintakehän ja vatsan pehmytkudososasto sisältää 4 aluetta: (1) ihonalaisen kudoksen, (2) esikuulokudoksen, (3) viskeraalisen tilan ja (4) esiskeraalisen tilan. Nämä tilat ovat yhteydessä kaulaan, rintaan ja vatsaan. Yhdestä näistä tiloista vuotanut ilma voi siirtyä muihin fasiaalisia tasoja ja suuria aluksia pitkin saavuttaen lopulta kaulan ja perikardiaalisen, välikarsinan ja keuhkopussin.

Menettelyn ominaisuudet

Iatrogeeniset kolonoskooppiset perforaatiot voi johtua diagnostisista ja terapeuttisista toimenpiteistä. Diagnostinen perforaatio on seurausta paksusuolen seinämän mekaanisesta rikkoutumisesta, jonka indusoi suoraan endoskoopin kärki tai huomattava suolen venytys, varsinkin kun silmukoita muodostuu tai endoskooppia viedään dia-by-tekniikalla. Terapeuttiset perforaatiot voidaan indusoida kaikilla toimenpiteillä, joihin liittyy dilataatio tai elektrokoagulaatio, mukaan lukien arteriovenoosisten epämuodostumien hoito ja yleisimmin polypektomia. 32 vatsakalvonulkoisen perforaation tapauksesta (taulukko 1) 19 perforaatiota (59%) tapahtui diagnostisen kolonoskopian jälkeen, ja niistä 7 saatiin koepaloja. Kolmetoista perforaatiota (40%) johtui kolonoskopiasta, johon sisältyi jonkinlainen interventio, mukaan lukien polypektomia (taulukko 2).

Oireiden ilmaantuminen

Rei’itykset voidaan havaita heti toimenpiteen aikana visualisoimalla rei’ityskohta, tai potilaasta voi tulla oireita muutaman tunnin tai päivän kuluttua. Tarkasteltaessa 32 ekstraperitoneaalisen perforaation tapausta (taulukko 1), saimme selville, että 16 tapauksessa (52%) perforaatio havaittiin 1 tunnin kuluessa, 9 tapauksessa (29%) 1–24 tunnin sisällä ja 6 tapauksessa ( 19%) > 24 tuntia toimenpiteen jälkeen. Ihonalaisen emfyseeman kehittyminen aiheuttaa kaulan tai kasvojen turvotusta (joka on helposti näkyvissä); tämä voi olla syy ekstraperitoneaalisten perforaatioiden aikaisempaan havaitsemiseen (taulukko 2).

Ekstraperitoneaalisen perforaation oireet

Säännöllisen kolonoskopian jälkeen monet potilaat kokevat kouristavaa vatsakipua pidätetyn ilman takia suolistossa. Vatsakalvonsisäinen perforaatio voi aiheuttaa vatsakalvon ärsytystä, johon liittyy rebound-arkuus, vatsan jäykkyys, johon liittyy kuume, leukosytoosi ja takykardia.Yleisin kliininen piirre ekstraperitoneaalisen paksusuolen perforaation suhteen oli kaulan, kasvojen tai ylävartalon subkutaaninen emfyseema 21 potilaalla (65%), jota seurasi vatsakipu 11 potilaalla (34%) ja hengenahdistus 8 potilaalla (25) %). Lähes 10% potilaista pysyi oireettomana (taulukko 2). Eristetystä vatsakalvon ulkopuolisesta perforaatiosta vain yhdellä potilaalla (8%) esiintyi vatsakipuja.

Kuvantaminen

Taulukossa 1 esitetyistä 32 tapauksesta 29 potilaalla (90%) oli pneumomediastinum, 13 potilaalla (40%) oli pneumotoraksia ja 5 potilaalla (15%) oli pneumoperikardium rintakehän röntgenkuvauksessa tai CT-tutkimuksessa. Tavalliset röntgenkuvat diagnosoivat yleensä perforaatiot, mutta TT-skannausta suositellaan, jos löydökset eivät ole lopullisia tai jos vapaan ilman läsnäoloa ei voida sulkea pois pelkästään röntgenkuvilla.

Rei’ityskohta

Yleisin kohta vatsakalvon ulkopuolisen perforaation kohdalla oli rectosigmoid 18 potilaalla (56%), jota seurasi sappitie 3 tapauksessa (9%). Panteris et ai. raportoi myös, että kaiken tyyppisten perforaatioiden yleisimpiä paikkoja ovat sigmoidi, jota seuraa sappitie. Sigmoidinen paksusuoli on yleisin rei’ityskohta (1), koska endoskoopin asettamisen aikana kohdistetut leikkausvoimat aiheuttavat trauman sigmoidiselle paksusuolelle ja (2) koska se on divertikulaarien ja polyyppien yhteinen sijainti, jotka molemmat tekevät mekaanisista tai termisistä vammoista enemmän todennäköisesti tällä alueella. Punasuolen tiedetään olevan ohuempi lihaksikerros ja suurempi halkaisija kuin muu suolisto, jotka molemmat tekevät siitä alttiita barotraumoille. Potilaallamme oli UC, jossa oli murtuva paksusuolen limakalvo, joka altistaa perforaatiolle.

Hoito ja ennuste

Päätös leikkauksen vai ei-operatiivisen hoidon käytöstä riippuu vamman tyypistä, laadusta suoliston valmistelu, taustalla oleva paksusuolen patologia ja potilaan kliininen vakaus. Valittua määrää potilaita voidaan hoitaa konservatiivisesti suolen lepo, IV-antibiootit ja tarkka tarkkailu. Kirurgiset vaihtoehdot sisältävät rei’itetyn suolen segmentin ensisijaisen korjauksen tai segmentaalisen resektion. Kirurginen interventio onnistuu todennäköisemmin, jos perforaatio diagnosoidaan aikaisemmin kuin 24 tuntia perforaation jälkeen; näin ollen varhainen tunnustaminen ja hoito ovat välttämättömiä. Ekstraperitoneaalisen perforaation tapauksissa 17 potilasta (53%) hoidettiin konservatiivisesti, kun taas 15 potilasta (47%) tarvitsi operatiivista hoitoa. Kaksitoista potilasta (60%), joilla oli yhdistetty vatsa- ja vatsaontelon perforaatio, tarvitsi kirurgista toimenpidettä (taulukko 2), kun taas vain 3 potilasta (25%), joilla oli eristetty vatsaontelon perforaatio, tarvitsi leikkausta. Kaikki potilaat toipuivat hyvin, eikä kuolleisuutta raportoitu.

Yhteenvetona kuvailimme tapausta yhdistetystä vatsakalvonsisäisestä ja vatsaontelon ulkopuolisesta perforaatiosta diagnostisen kolonoskopian jälkeen potilaalla, jolla on UC. Kirjallisuuskatsaus tapauksista, joissa raportoitiin vatsakalvon ulkopuolista perforaatiota, paljasti, että suurin osa tällaisista perforaatioista havaittiin heti toimenpiteen jälkeen. Suurimmalla osalla potilaista ilmeni niskan, kasvojen tai ylävartalon subkutaaninen emfyseema, jota seurasi vatsakipu. Kuvantamisessa pneumomediastinum oli yleisin havainto, ja vatsakalvonulkoisen perforaation yleisin kohta oli rectosigmoid-alue. Konservatiivinen hoito onnistui useimmissa tapauksissa.

Siksi lääkäreiden tulisi olla tietoisia ekstraperitoneaalisen perforaation mahdollisuudesta aina, kun potilaalla esiintyy ihonalaisia emfyseemia, rintakipuja ja / tai hengenahdistusta kolonoskopian jälkeen. Vatsakipua ei havaita suurimmalla osalla potilaista; siksi vatsakivun ja vatsan arkuuden puuttuminen ei saisi olla syy sulkea pois paksusuolen perforaatiota.

Eettinen lausunto

Kirjoittajilla ei ole paljastettavia eettisiä ristiriitoja.

Disclosure Statement

Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.

Kirjoittajayhteystiedot

Artikkeli / Julkaisu Tiedot

avoimen käyttöoikeuden / lääkeannos / vastuuvapauslauseke

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International -lisenssillä (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin edellyttää kirjallista lupaa. Huumeiden annostelu: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetty lääkevalinta ja annostus ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytännön mukaisia. Ottaen huomioon meneillään oleva tutkimus, muutokset hallituksen asetuksissa ja lääkehoitoon ja lääkereaktioihin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan tarkistamaan jokaisen lääkkeen pakkausseloste mahdollisten käyttöaiheiden ja annosten muutosten sekä lisättyjen varoitusten suhteen. ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltava aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajien eikä julkaisijoiden ja toimittajien lausuntoja. Mainosten tai / ja tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, hyväksyntä tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Kustantaja ja toimittaja (t) luopuvat vastuusta ihmisille tai omaisuudelle aiheutuneista vahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainonnassa tarkoitetuista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.