Zusammenfassung

Kolonperforation ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der Koloskopie. Es kann entweder als intraperitoneale oder extraperitoneale Perforation oder in Kombination auftreten. Die Mehrzahl der Kolonperforationen ist intraperitoneal, wodurch Luft und intrakolonaler Inhalt in den Peritonealraum gelangen. In seltenen Fällen kann die Kolonperforation extraperitoneal sein und zum Durchtritt von Luft in den retroperitonealen Raum führen, was zu Pneumoretroperitoneum, Pneumomediastinum, Pneumoperikard, Pneumothorax und subkutanem Emphysem führt. Eine Literaturrecherche ergab, dass 31 Fälle von extraperitonealer Perforation vorliegen, von denen 20 Fälle auch eine begleitende intraperitoneale Perforation berichteten. Wir berichten über den Fall einer jungen Frau mit Colitis ulcerosa in der Vorgeschichte, die nach Koloskopie eine kombinierte intraperitoneale und extraperitoneale Perforation entwickelte. Wir berichten auch über die Dauer des Auftretens von Symptomen, klinische Merkmale, bildgebende Befunde, die Stelle des Lecks und die Behandlung, die in zuvor gemeldeten Fällen einer extraperitonealen Kolonperforation verabreicht wurde.

© 2017 The Author (s). Herausgegeben von der S. Karger AG, Basel

Einleitung

Die Koloskopie ist ein häufig durchgeführtes Verfahren zur Diagnose und Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen und Symptomen sowie zum Screening und zur Überwachung von Darm Neoplasie. Die Kolonperforation tritt bei 0,03–0,8% der Koloskopien auf und ist die am meisten gefürchtete Komplikation mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 25%. Es kann durch mechanische Kräfte gegen die Darmwand, Barotrauma oder als direkte Folge therapeutischer Verfahren entstehen. Eine Darmperforation kann entweder als intraperitoneale oder extraperitoneale Perforation oder in Kombination auftreten. Die Mehrzahl der Kolonperforationen ist intraperitoneal, wodurch Luft und intrakolonaler Inhalt in den Peritonealraum gelangen. Dies äußert sich in anhaltenden Bauchschmerzen und Bauchschmerzen, die später zu einer Bauchfellentzündung führen. Eine einfache Röntgenaufnahme kann freie Luft unter dem Zwerchfell zeigen.

In seltenen Fällen kann die Kolonperforation extraperitoneal sein und zum Durchtritt von Luft in den retroperitonealen Raum führen, der dann entlang der Faszienebenen und großer Gefäße diffundiert und Pneumoretroperitoneum verursacht. Pneumomediastinum, Pneumoperikard, Pneumothorax und subkutanes Emphysem. Solche Patienten können eine atypische Darstellung aufweisen, einschließlich subkutanem Crepitus, Nackenschwellung, Brustschmerzen und Atemnot nach Koloskopie. Die Kombination von intraperitonealer und extraperitonealer Perforation wurde ebenfalls berichtet. Eine Literaturrecherche ergab, dass 31 Fälle von extraperitonealer Perforation vorliegen, von denen 20 Fälle auch eine begleitende intraperitoneale Perforation berichteten. Wir berichten über den Fall einer jungen Frau mit Colitis ulcerosa (UC) in der Vorgeschichte, die nach Koloskopie eine kombinierte intraperitoneale und extraperitoneale Perforation entwickelte. Wir berichten auch über die Dauer des Auftretens von Symptomen, klinische Merkmale, bildgebende Befunde, die Stelle des Lecks und die Behandlung, die in zuvor gemeldeten Fällen einer extraperitonealen Kolonperforation verabreicht wurde.

Falldarstellung

A 41 -Jahres kaukasisches Weibchen mit einer UC-Vorgeschichte unter Vedolizumab mit Beschwerden über 7–10 tägliche Episoden von wässrigem Durchfall über 2 Tage in Verbindung mit krampfartigen, intermittierenden Schmerzen im Unterleib und subjektivem Fieber ohne Schüttelfrost. Sie bestritt jegliche kürzliche Krankenhauseinweisung, Antibiotika-Exposition, Reisen oder kranken Kontakt. Sie wirkte kachektisch mit einem Body-Mass-Index von 18,7 und berichtete über einen Gewichtsverlust von 15 Pfund in den letzten 2 Monaten. Bei der Untersuchung hatte sie eine Temperatur von 100,4 ° F, einen Blutdruck von 110/78 mm Hg und eine Herzfrequenz von 105 / min. Die Untersuchung des Abdomens ergab hyperaktive Darmgeräusche, diffuse Empfindlichkeit ohne Schutz, Steifheit oder Druckempfindlichkeit. Zu den bemerkenswerten Laboranomalien gehörten eine Erythrozytensedimentationsrate von 43 mm / h, eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 12,6 × 109 / l, ein Hämoglobin von 10,8 g / dl und ein Albumin von 2,6 g / dl. Stuhl-Clostridium-difficile-PCR und Eizellen / Parasiten-Screening waren negativ. Die Computertomographie (CT) des Abdomens zeigte eine diffuse Kolitis mit einem transversalen Dickdarmdurchmesser von 2,4 cm und einer rechtsseitigen Pyelonephritis. Aufgrund ihrer klinischen Merkmale und Hinweise auf Kolitis bei der Bildgebung wurde angenommen, dass sie eine Verschlechterung der UC aufweist, und sie wurde mit intravenöser (IV) normaler Kochsalzlösung, IV Methylprednisolon und IV Ciprofloxacin / Metronidazol gegen Pyelonephritis begonnen. Sie berichtete über eine beträchtliche Verbesserung ihrer Symptome mit der Auflösung von Durchfall und Bauchschmerzen in den nächsten Tagen. Ihre Lebensqualität war schlecht, da UC aufgrund von Medikamenteneinhaltung mehrfach verschlimmert wurde. Daher war ein chirurgischer Eingriff geplant.Die Koloskopie wurde am Tag 7 des Krankenhausaufenthaltes durchgeführt. Das Koloskop wurde unter direkter Sichtbarmachung durch den Anus geführt und mühelos zum transversalen Dickdarm vorgeschoben. Das Zielfernrohr wurde zurückgezogen und die Schleimhaut sorgfältig untersucht, was eine leichte Kolitis im distalen Querkolon ergab, während der absteigende Kolon und der Sigma-Dickdarm eine schwere Kolonentzündung zeigten. Die Schleimhaut schien kopfsteingepflastert, ödematös, erythematös und geschwürig zu sein. Biopsien wurden aus dem Sigma und dem absteigenden Dickdarm erhalten. Die Qualität der Zubereitung war gut und der Patient vertrug das Verfahren gut. Die Histologie stimmte mit der UC überein.

Am folgenden Tag wurde festgestellt, dass sie ein subkutanes Emphysem der Brustwand hatte. Die CT von Brust, Bauch und Becken ergab ein großes Pneumoperitoneum, Pneumomediastinum und Pneumoperikard mit Luftverfolgung bis in den Hals (Abb. 1, Abb. 2). Der Patient blieb asymptomatisch. Sie hatte eine explorative Laparotomie, eine transversale Kolonperforation und eine subtotale Kolektomie mit Endileostomie. Der Patient hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf und wurde in stabilem Zustand nach Hause entlassen.

Diskussion

Die Perforationsrate in der diagnostischen Koloskopie liegt zwischen 0,03 und 0,8% und in der therapeutischen Koloskopie zwischen 0,15 und 3% %. In den meisten Fällen ist die Perforation nach einer Koloskopie intraperitoneal, und in der Literatur gibt es nur wenige Fälle, in denen eine extraperitoneale Perforation berichtet wird (Tabelle 1).

Mechanismus des extraperitonealen Luftlecks

Bei einer extraperitonealen Perforation kann extraluminale Luft die verschiedenen Körperkompartimente in Hals und Brust erreichen. Maunder et al. beschrieben den Weg des extraperitonealen Gases. Das Weichgewebekompartiment von Hals, Thorax und Bauch enthält 4 Regionen: (1) das subkutane Gewebe, (2) das prävertebrale Gewebe, (3) den viszeralen Raum und (4) den präviszeralen Raum. Diese Räume sind entlang des Halses, der Brust und des Bauches verbunden. Luft, die in einen dieser Räume gelangt, kann entlang von Faszienebenen und großen Gefäßen in andere gelangen und schließlich den Hals- und Perikard-, Mediastinal- und Pleuraraum erreichen.

Verfahrensmerkmale

Iatrogene koloskopische Perforationen kann aus diagnostischen und therapeutischen Verfahren resultieren. Die diagnostische Perforation ist das Ergebnis einer mechanischen Störung der Dickdarmwand, die direkt durch die Spitze des Endoskops verursacht wird, oder durch eine beträchtliche Dehnung des Darms, insbesondere wenn Schleifen gebildet werden oder das Endoskop durch die Slide-by-Technik vorgeschoben wird. Therapeutische Perforationen können durch jeden Eingriff induziert werden, der eine Dilatation oder Elektrokoagulation beinhaltet, einschließlich der Behandlung von arteriovenösen Missbildungen und am häufigsten einer Polypektomie. Von 32 Fällen extraperitonealer Perforation (Tabelle 1) traten 19 Perforationen (59%) nach diagnostischer Koloskopie auf, und in 7 Fällen wurden Biopsien entnommen. Dreizehn Perforationen (40%) waren das Ergebnis einer Koloskopie, bei der irgendeine Form von Intervention einschließlich Polypektomie durchgeführt wurde (Tabelle 2).

Auftreten von Symptomen

Perforationen können sofort während des Verfahrens durch Visualisierung der Perforationsstelle erkannt werden, oder der Patient kann nach einigen Stunden bis Tagen symptomatisch werden. Bei der Überprüfung von 32 Fällen extraperitonealer Perforationen (Tabelle 1) stellten wir fest, dass in 16 Fällen (52%) die Perforation innerhalb von 1 h, in 9 Fällen (29%) innerhalb von 1–24 h und in 6 Fällen ( 19%) > 24 h nach dem Eingriff. Die Entwicklung eines subkutanen Emphysems zeigt eine Schwellung des Halses oder des Gesichts (die leicht sichtbar ist). Dies kann der Grund für die frühere Erkennung extraperitonealer Perforationen sein (Tabelle 2).

Symptome einer extraperitonealen Perforation

Nach einer regelmäßigen Koloskopie treten bei vielen Patienten aufgrund der zurückgehaltenen Luft einige krampfartige Bauchschmerzen auf im Darm. Eine intraperitoneale Perforation kann eine peritoneale Reizung mit Rückprallempfindlichkeit, Steifheit des Abdomens, begleitet von Fieber, Leukozytose und Tachykardie verursachen.Das häufigste klinische Merkmal einer extraperitonealen Kolonperforation war das subkutane Emphysem des Halses, des Gesichts oder der oberen Brust bei 21 Patienten (65%), gefolgt von Bauchschmerzen bei 11 Patienten (34%) und Dyspnoe bei 8 Patienten (25) %). Nahezu 10% der Patienten blieben asymptomatisch (Tabelle 2). In Fällen einer isolierten extraperitonealen Perforation hatte nur 1 Patient (8%) Bauchschmerzen.

Bildgebung

Von den 32 in Tabelle 1 dargestellten Fällen hatten 29 Patienten (90%) Pneumomediastinum, 13 Patienten (40%) hatten Pneumothorax und 5 Patienten (15%) hatten Pneumoperikard im Röntgen- oder CT-Scan der Brust. Bei einfachen Röntgenaufnahmen werden normalerweise Perforationen diagnostiziert. Eine CT-Untersuchung wird jedoch empfohlen, wenn die Ergebnisse nicht endgültig sind oder wenn das Vorhandensein von freier Luft nicht allein durch Röntgenaufnahmen ausgeschlossen werden kann.

Perforationsstelle

Die häufigste Stelle für eine extraperitoneale Perforation war bei 18 Patienten (56%) das Rektosigmoid, gefolgt vom Blinddarm in 3 Fällen (9%). Panteris et al. berichteten auch, dass die häufigste Stelle aller Arten von Perforationen das Sigma ist, gefolgt vom Blinddarm. Das Sigma ist die häufigste Perforationsstelle (1), da beim Einsetzen des Endoskops ausgeübte Scherkräfte ein Trauma des Sigmas verursachen, und (2) da es sich um eine häufige Lokalisation von Divertikeln und Polypen handelt, die beide zu einer stärkeren mechanischen oder thermischen Schädigung führen wahrscheinlich in dieser Region. Es ist bekannt, dass das Blinddarmgewebe eine dünnere Muskelschicht und einen größeren Durchmesser als der Rest des Darms aufweist, wodurch beide für Barotraumas anfällig werden. Unser Patient hatte eine UC mit bröckeliger Darmschleimhaut, die für eine Perforation prädisponiert.

Behandlung und Prognose

Die Entscheidung, ob eine Operation oder eine nichtoperative Behandlung durchgeführt werden soll, hängt von der Art der Verletzung und der Qualität ab der Darmvorbereitung, der zugrunde liegenden Kolonpathologie und der klinischen Stabilität des Patienten. Eine ausgewählte Anzahl von Patienten kann konservativ mit Darmruhe, IV-Antibiotika und genauer Beobachtung behandelt werden. Zu den chirurgischen Optionen gehören die primäre Reparatur des perforierten Darmsegments oder die segmentale Resektion. Ein chirurgischer Eingriff ist eher erfolgreich, wenn die Perforation früher als 24 Stunden nach der Perforation diagnostiziert wird. Daher ist eine frühzeitige Erkennung und Behandlung unerlässlich. Bei extraperitonealer Perforation wurden 17 Patienten (53%) konservativ behandelt, während 15 Patienten (47%) operativ behandelt werden mussten. Zwölf Patienten (60%) mit kombinierter intraperitonealer und extraperitonealer Perforation benötigten einen chirurgischen Eingriff (Tabelle 2), während nur drei Patienten (25%) mit isolierter extraperitonealer Perforation operiert werden mussten. Alle Patienten erholten sich gut ohne gemeldete Mortalität.

Zusammenfassend haben wir einen Fall einer kombinierten intraperitonealen und extraperitonealen Perforation nach diagnostischer Koloskopie bei einem Patienten mit UC beschrieben. Eine Literaturrecherche von Fällen, in denen über eine extraperitoneale Perforation berichtet wurde, ergab, dass die Mehrzahl dieser Perforationen unmittelbar nach dem Eingriff festgestellt wurde. Die meisten Patienten hatten ein subkutanes Emphysem des Halses, des Gesichts oder der oberen Brust, gefolgt von Bauchschmerzen. Bei der Bildgebung war Pneumomediastinum der häufigste Befund, und die häufigste Stelle für die extraperitoneale Perforation war der Rektosigmoidbereich. Die konservative Behandlung war in den meisten Fällen erfolgreich.

Daher sollten Ärzte die Möglichkeit einer extraperitonealen Perforation kennen, wenn ein Patient nach der Koloskopie ein subkutanes Emphysem, Brustschmerzen und / oder Atemnot aufweist. Bauchschmerzen treten bei den meisten Patienten nicht auf. Daher sollte das Fehlen von Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit kein Grund sein, eine Kolonperforation auszuschließen.

Ethikerklärung

Die Autoren haben keine ethischen Konflikte offen zu legen.

Offenlegungserklärung

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.

Autorenkontakte

Artikel / Veröffentlichung Details

Open Access-Lizenz / Medikamentendosierung / Haftungsausschluss

Dieser Artikel ist unter der Creative Commons Namensnennung-Keine kommerzielle Nutzung 4.0 International-Lizenz (CC BY-NC) lizenziert. Die Verwendung und Verbreitung für kommerzielle Zwecke bedarf der schriftlichen Genehmigung. Medikamentendosierung: Die Autoren und der Herausgeber haben alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die in diesem Text dargelegte Auswahl und Dosierung der Medikamente den aktuellen Empfehlungen und Praktiken zum Zeitpunkt der Veröffentlichung entspricht. Angesichts der laufenden Forschung, Änderungen der behördlichen Vorschriften und des ständigen Informationsflusses in Bezug auf Arzneimitteltherapie und Arzneimittelreaktionen wird der Leser jedoch aufgefordert, die Packungsbeilage für jedes Arzneimittel auf Änderungen der Indikationen und Dosierungen sowie auf zusätzliche Warnhinweise zu überprüfen und Vorsichtsmaßnahmen. Dies ist besonders wichtig, wenn das empfohlene Mittel ein neues und / oder selten eingesetztes Arzneimittel ist. Haftungsausschluss: Die in dieser Veröffentlichung enthaltenen Aussagen, Meinungen und Daten sind ausschließlich die der einzelnen Autoren und Mitwirkenden und nicht der Herausgeber und Herausgeber. Das Erscheinen von Werbung oder / und Produktreferenzen in der Veröffentlichung ist keine Garantie, Billigung oder Genehmigung der beworbenen Produkte oder Dienstleistungen oder ihrer Wirksamkeit, Qualität oder Sicherheit. Der Herausgeber und die Herausgeber lehnen jede Verantwortung für Personen- oder Sachschäden ab, die sich aus Ideen, Methoden, Anweisungen oder Produkten ergeben, auf die in den Inhalten oder Anzeigen verwiesen wird.