Serien “Ting, vi gør uden grund” gennemgår fremgangsmåder, der er blevet almindelige dele af hospitalsbehandling, men som kan give ringe værdi for vores patienter. Praksis, der gennemgås i TWDFNR-serien, repræsenterer ikke “sort / hvid” konklusioner eller kliniske standarder, men er ment som et startsted for forskning og aktive diskussioner blandt hospitalister og patienter. Vi inviterer dig til at være en del af denne diskussion. https://www.choosingwisely.org/

SAGSPRÆSENTATION

En 34-årig mand indlægges for en kompliceret urinvejsinfektion relateret til et kronisk Foley-kateter. Patienten pådrog sig en rygmarvsskade på C4 / C5-niveau som følge af en bilulykke for 10 år siden og er begrænset til en motoriseret kørestol. Han er ingeniør og bor selvstændigt, men har pårørende. Hans kropsmasseindeks (BMI) er 18,5 kg / m2, og han rapporterer, at hans vægt har været stabil. Han har let muskelatrofi af biceps, triceps, interosseous muskler og quadriceps. Patienten rapporterer, at han spiser godt, ikke har nogen kroniske tilstande og ikke har haft gastrointestinale symptomer (f.eks. Anoreksi, kvalme, diarré) i løbet af de sidste seks måneder. Du overvejer, om du skal bestille en serumprealbumin-test for at vurdere for mulig underernæring.

BAGGRUND

Tilstedeværelsen af underernæring hos indlagte patienter er bredt anerkendt som en uafhængig forudsigelse for hospitalsdødelighed.1 Ifølge til American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) defineres underernæring som “en akut, subakut eller kronisk ernæringstilstand, hvor varierende grader af underernæring eller underernæring med eller uden inflammatorisk aktivitet har ført til en ændring i kropssammensætning og nedsat funktion. ”2 I en stor europæisk undersøgelse havde patienter, der var positive for at være i fare for underernæring, en 12-faldig stigning i hospitalsdødelighed.1

Underernæring i indlæggelser er bemærkelsesværdigt underdokumenteret. Undersøgelser, der har anvendt kortanmeldelser har vist en udbredelse af underernæring hos indlagte patienter på mellem 20% og 50%, og kun 3% af udskrivninger på hospitaler er forbundet med en diagnostisk kode for underernæring.3-5 Passende diagnose og dokumentation af underernæring er vigtig i betragtning af de dybe prognostiske og ledelsesmæssige konsekvenser af en underernæringsdiagnose. Passende dokumentation er til gavn for sundhedssystemerne, da dokumentation for underernæring øger forventet dødelighed og derved forbedrer det observerede til forventede dødelighedsforhold.

Serum prealbumin-test er bredt tilgængeligt og ofte bestilt i indlæggelse. I en forespørgsel, vi udførte af den store samlede Cerner Electronic Health Record-database, HealthFacts, som inkluderer data fra indlæggelsesmøder for cirka 700 amerikanske hospitaler, blev præealbumintests bestilt 129.152 gange i 2015. Denne aktivitet svarer til de anslåede samlede gebyrer på $ 2.562.375 $ baseret på tidsplanen for klinisk laboratoriegebyr for 2015.6

HVORFOR DU KAN TENKE PREALBUMIN DIAGNOSER MALNÆRING

Prealbumin syntetiseres i leveren og frigives i omløb inden udskillelse via nyrerne og mave-tarmkanalen. Prealbumin transporterer thyroxin, triiodothyronin og holo-retinolbindende protein og er derfor også kendt som transthyretin.7 Det blev først foreslået som en ernæringsmarkør i 1972 med offentliggørelsen af en undersøgelse, der viste lave niveauer af prealbumin hos 40 børn med kwashiorkor, der forbedredes med intensiv kosttilskud.8 Den kortere halveringstid for prealbumin (2,5 dage) sammenlignet med andre identificerede ernæringsmarkører, såsom albumin, indikerer, at det ville være egnet til påvisning af hurtige ændringer i ernæringsstatus.

HVORFOR PREALBUMIN IKKE HJÆLPER FOR DIAGNOSERING AF MALNÆRING

En ideel ernæringsmarkør skal være specifik nok til, at ændringer i denne markør afspejler ændringer i ernæringsstatus.9 Mens der er mange systemiske faktorer, der påvirker ernæringsmarkører, såsom præealbumin (tabel 1), er den akutte faserespons udløst af betændelse den mest betydningsfulde forvirrer hos den akut syge indlagte patient.9 Dette svar på infektion n, stress og malignitet fører til en stigning i proinflammatoriske cytokiner, øget leversyntese af inflammatoriske proteiner, såsom C-reaktivt protein (CRP) og øget vaskulær permeabilitet. Prealbumin er en negativ akut fase-reaktant, der falder i koncentration under stressresponset på grund af nedsat syntese og ekstravasation.9 I en undersøgelse af 24 patienter med svær sepsis og traumer korrelerede niveauer af prealbumin omvendt med CRP, en afspejling af stressresponset, og vendte tilbage til normal, når CRP-niveauer normaliseredes. Hverken prealbumin eller CRP var imidlertid korreleret med samlede kropsproteinændringer.10 Desværre behandler mange undersøgelser, der understøtter brugen af præealbumin som ernæringsmarkør, ikke den rolle, akut fase respons spiller i deres resultater. Disse undersøgelser inkluderer den oprindelige rapport om præealbumin i kwashiorkor, en tilstand, der vides at være forbundet med en høj grad af infektiøse sygdomme, der kan udløse den akutte fase respons.9 En konsensuserklæring fra Academy of Nutrition and Dietetics (AND) og ASPEN bemærkede, at prealbumin er en indikator for betændelse og mangler specificiteten til at diagnosticere underernæring.11

Prealbumin er ikke følsom

En følsom laboratorietest for underernæring bør muliggøre påvisning af underernæring på et tidligt stadium.9 Patienter, der viser svær underernæring uden en sameksisterende inflammatorisk tilstand, viser imidlertid ikke konsekvent lave niveauer af præealbumin. I en systematisk gennemgang af 20 studier med ikke-syge underernærede patienter havde kun to studier, som begge vurderede patienter med anorexia nervosa, et gennemsnitligt prealbumin under det normale (< 20 mg / dL), og dette fund svarede til patientpopulationer med gennemsnitlige BMI’er mindre end 12 kg / m2. Vigtigere var det, at normale præealbuminniveauer blev set i grupper af patienter med en gennemsnitlig BMI så lav som 12,9 kg / m2. 12 Analyse af AND fundet utilstrækkelig evidens til at understøtte en sammenhæng mellem prealbumin og vægttab i anorexia nervosa, kaloribegrænset kost eller sult .13 Dataene antyder, at prealbumin mangler tilstrækkelig følsomhed til konsekvent at opdage tilfælde af underernæring, der let kan diagnosticeres ved historie og / eller fysisk undersøgelse.

Prealbumin reagerer ikke konsekvent på ernæringsinterventioner

En nøjagtig markør for underernæring bør forbedres, når ernæringsintervention resulterer i tilstrækkeligt ernæringsindtag.9 Mens nogle undersøgelser har vist forbedringer i præealbumin i forbindelse med en ernæringsintervention, er mange af disse værker underlagt de samme begrænsninger relateret til specificitet og manglende kontrol for samtidig inflammatoriske processer. I en retrospektiv undersøgelse steg prealbumin signifikant hos 102 patienter, der fik TPN i en uge. Desværre blev patienter med nyre- eller leversygdom udelukket, og betændelsens rolle blev ikke vurderet.14 Institutionaliserede patienter med Alzheimers sygdom og normale CRP-niveauer viste en statistisk signifikant stigning i vægtøgning, armmuskelomkreds og triceps hudfoldtykkelse efter et ernæringsprogram uden en bemærkelsesværdig ændring i prealbumin.15 I en undersøgelse, der vurderede forholdet mellem prealbumin, CRP og ernæringsindtag, viste kritisk syge befolkninger, der modtog mindre end eller større end 60% af deres estimerede kaloribehov, ingen signifikant forskel i prealbumin. Faktisk var prealbuminniveauer kun korreleret med CRP-niveauer.16 Dette fund argumenterer for rutinemæssig brug af prealbumin til ernæringsovervågning hos den akut syge indlagte patient.

Prealbumin er ikke konsekvent korreleret med sundhedsresultater

Selvom prealbumin steg konstant som reaktion på ernæringsintervention, er det endnu ikke påvist, om denne ændring svarer til en forbedring i kliniske resultater.9 I 2005 gennemgik Koretz 99 kliniske forsøg og konkluderede, at selv når ændringer i ernæringsmarkører er set med ernæringsstøtte forudsiger “ændringer i ernæringsmarkører ikke kliniske resultater.” 17

HVAD DU SKAL GØRE I stedet: BRUG NONBIOLOGISKE METODER TIL SCREENING OG DIAGNOSERING AF MALNÆRING

I betragtning af manglen af et passende biologisk assay til identifikation af underernæring, skal diætister og klinikere stole på andre måder til at vurdere underernæring. Professionelle samfund, herunder ASPEN og European Society for Clinical Nu trition og metabolisme, har foreslået forskellige retningslinjer for screening og vurdering af underernæring (tabel 2) .11,18 I 2016 har disse organisationer sammen med Latinamerika Federation of Nutritional Therapy, Clinical Nutrition, and Metabolism and the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia, dannet The Global Leadership Initiative on Underernrition (GLIM). I 2017 blev GLIM-taskforce enige om klinisk relevante diagnostiske variabler til screening og vurdering af underernæring, herunder reduceret fødeindtagelse (anoreksi), ikke-ønsket vægttab, (reduceret) magert masse, status for sygdomsbyrde og inflammation og lavt kropsmasseindeks eller undervægt status.19

ANBEFALINGER

• Brug ikke præealbumin til at screene for eller diagnosticere underernæring.
• Rådfør dig med lokale diætister for at sikre, at din institutionelle tilgang er i overensstemmelse med konsensusanbefalinger.

KONKLUSION

Ved en gennemgang af sagen ovenfor har patienten ikke klare tegn på underernæring baseret på hans historie (stabil vægt og god rapporteret ernæringsindtagelse), selvom han har et lavt BMI på 18,5 kg / m2. I stedet for prealbumin-test, som sandsynligvis ville være lavt sekundært til den akutte fase-respons, ville han bedre drage fordel af en ernæringsfokuseret historie og fysisk undersøgelse.

Usikkerheden, som klinikere står over for ved diagnosticering af underernæring, kan ikke let løses ved at stole på en ensom laboratoriemarkør (f.eks. prealbumin) eller en enkeltstående vurderingsprotokol. De opnåede data afspejler behovet for tværfaglige hold af diætister og klinikere til at kontekstualisere hver patients sygehistorie og sikre, at de valgte målinger bruges korrekt til at hjælpe med diagnose og dokumentation. Vi anbefaler, at klinikere ikke rutinemæssigt bruger præealbumin til at screene for, bekræfte diagnosen eller vurdere sværhedsgraden af underernæring hos den indlagte patient.

Tror du, at dette er en praksis med lav værdi? Er dette virkelig et “ting vi gør uden grund?” Del, hvad du gør i din praksis, og deltag i samtalen online ved at retweet det på Twitter (#TWDFNR) og lide det på Facebook. Vi inviterer dig til at foreslå ideer til andre “Ting, vi gør uden grund” -emner ved at sende en e-mail.

Oplysninger

Forfatterne har intet at afsløre.