Abstrakt
Introduktion. Alvorlig sepsis og septisk shock er forbundet med betydelig dødelighed. Imidlertid har få undersøgelser vurderet risikoen for septisk chok blandt patienter, der led af urinvejsinfektion (UTI). Materialer og metoder. Denne retrospektive undersøgelse rekrutterede UTI-sager fra et akut plejehospital mellem januar 2006 og oktober 2012 med potentiel dataindsamling. Resultater. Af de 710 deltagere, der blev optaget til UTI, havde 80 patienter (11,3%) septisk chok. Satsen for bakteriæmi er 27,9%; akut nyreskade er 12,7%, og dødeligheden er 0,28%. Multivariable logistiske regressionsanalyser viste, at koronararteriesygdom (CAD) (OR: 2.521, 95% CI: 1.129–5.628,), kongestiv hjertesvigt (CHF) (OR: 4.638, 95% CI: 1.908–11.273,) og akut nyreskade (AKI) (OR: 2.992, 95% CI: 1.610-5.561,) var uafhængigt forbundet med septisk shock hos patienter indlagt med UTI. Derudover kongestiv hjertesvigt (kvinde, OR: 4.076, 95% CI: 1.355-12.262,; mand, OR: 5.676, 95% CI: 1.103-29.220,, resp.) Og AKI (kvinde, OR: 2.995, 95 % CI: 1.355-6.621,; mand, OR: 3.359, 95% CI: 1.158-9.747,, resp.) Var signifikant forbundet med risiko for septisk shock i begge kønsgrupper. Konklusion. Denne undersøgelse viste, at patienter med en medicinsk historie med CAD eller CHF har en højere risiko for chok, når de indlægges til UTI-behandling. AKI, en komplikation af UTI, var også forbundet med septisk chok. Derfor anbefales hurtig og aggressiv behandling til dem med højere risici for at forhindre efterfølgende behandlingssvigt hos UTI-patienter.
1. Introduktion
Urinvejsinfektion (UTI) er en af de førende bakterieinfektioner blandt voksne. Det er blevet estimeret, at 20-30% af kvinderne oplever en eller flere dysuripisoder om året, og de fleste af disse episoder repræsenterede UTI. Den årlige forekomst af UTI blandt voksne var derudover 3% for mænd og 12,6% for kvinder. Desuden blev infektionsfokus blandt 20-30% af alle septiske patienter identificeret til at stamme fra henholdsvis deres urogenitale kanal.
Alvorlig sepsis og septisk shock har været kendt for at forbinde med betydelig dødelighed og kan føre til til forbrug af betydelige mængder sundhedsressourcer. UTI er kendetegnet ved en række symptomer, der spænder fra fuldstændig asymptomatisk til sepsis, svær sepsis og endda septisk shock. Selvom patienter med urosepsis har den laveste dødelighed blandt patienter, der led af alle årsager til septisk chok, kan urosepsis stadig resultere i en dødelighed så høj som 25% til 60% i specifikke patientgrupper. Således kan anerkendelse af risikofaktorer for komplikationer og behandlingssvigt med tidlig indgriben af korrekt bredspektret antimikrobiel administration væsentligt forbedre resultatet.
Der er imidlertid meget få undersøgelser, der undersøger risikofaktorerne for septisk shock blandt patienter med UTI. Derfor gennemførte vi denne undersøgelse for at identificere patientgrupperne med højere risiko for urosepsis, hvilket kan føre til betydelig dødelighed.
2. Materialer og metoder
2.1. Klinisk indstilling og emner
Denne retrospektive undersøgelse blev udført på Chiayi Christian Hospital, et tertiært henvisningscenter beliggende i den sydvestlige del af Taiwan med en befolkning på 547.000. Hospitalet er udstyret med 1.000 akutte plejesenge med en ambulant afdeling, der betjener cirka 3.800 patienter om dagen og en akutafdeling, der betjener 260 patienter dagligt. Denne retrospektive observationsundersøgelse overholdt retningslinjerne i Helsinki-erklæringen og blev godkendt af Medical Ethics Committee. Alle data blev beskyttet sikkert (ved at linke identifikationsoplysninger fra hoveddatasættene). Desuden blev alle primære data indsamlet i henhold til procedurer beskrevet i STROBE-retningslinjer, som styrker rapporteringen af observationsstudier.
2.2. Vurdering af definitioner og emner
Fra januar 2006 til oktober 2012 undersøgte vi fortløbende indlagte patienter med diagnosen UTI på Chiayi Christian Hospital. UTI-kriterierne i denne undersøgelse er baseret på kliniske symptomer og laboratoriediagnose, herunder smerter ved vandladning (dysuri), lumbago eller feber med bakteriel isolering af mere end 104 kolonidannende enheder (CFU) / ml. Septisk shock blev defineret som sepsis med hypotension (systolisk blodtryk (SBP) < 90 mmHg eller middel arterielt tryk (MAP) < 70 mmHg eller SBP fald > 40 mmHg eller mindre end to standardafvigelser under normal for alder i fravær af andre årsager til hypotension) over en time, på trods af tilstrækkelig væskegenoplivning på tidspunktet for indlæggelse eller under indlæggelse.Asymptomatiske tilfælde, UTI samtidig med anden infektion, patienter i dialyseterapi og andre stød end septisk shock blev ekskluderet, som vist i figur 1. Alle data blev prospektivt indsamlet med en standardformular.
2.3. Hospitalskursus
Måling af vitalt tegn, blodprøvetagning og to eller flere sæt blodkulturer var standardoparbejdningen for indlagte patienter med mistanke om UTI. Omfattende laboratoriedata, patientkarakterer og underliggende medicinske tilstande, herunder alder, køn, diabetes mellitus (DM), hypertension, koronararteriesygdom (CAD), kongestiv hjertesvigt (CHF), kronisk nyresygdom (CKD), gammel cerebrovaskulær sygdom ( CVA), levercirrhose og kræft blev vurderet efter indlæggelse. Empiriske antibiotika blev administreret inden for den første time i alle tilfælde mistænkt for UTI. Hos hæmodynamisk stabile patienter blev intravenøs første generation af cephalosporin plus aminoglycosid (hvis ingen nedsat nyrefunktion) eller anden generation af cephalosporin alene ordineret indledningsvis som empirisk antibiotikum. For patienter med ustabil hæmodynamisk tilstand blev der på den anden side givet bredspektret antibiotika med aggressiv udskiftning af intravaskulært volumen. Antibiotisk justering i henhold til kulturresultaterne og den antimikrobielle følsomhed blev yderligere arrangeret under indlæggelse. Daglige vitale tegn inklusive blodtryk, temperatur, puls og åndedrætsfrekvenser blev registreret hver 8. time af sygeplejersken for de patienter, der var hæmodynamisk stabile. Hos patienter, der var hæmodynamisk ustabile, blev vitale tegn registreret hver 2. til 6. time om dagen.
2.4. Større resultater og slutpunkter
Det primære resultat var todelt. Patienterne blev opdelt i to grupper: (1) tilfælde med septisk shock på indlæggelsestidspunktet eller under indlæggelse og (2) tilfælde uden septisk shock. Vi undersøgte patientens underliggende medicinske tilstande med potentialet til at bidrage til UTI-medieret chok. Disse inkluderer (1) underliggende generel tilstand (alder og køn) og comorbiditeter (DM, hypertension, CHF, CAD, CKD, levercirrhose, gammel CVA og malignitet), (2) nyrefunktion ved baseline, (3) indendørs urinvejskateter før UTI, (4) AKI under indlæggelse og (5) urosepsis. CAD blev diagnosticeret af kardiolog i henhold til hvile- og træningselektrokardiogram, ekkokardiografi, radionuklidescanninger og koronar angiografi. CHF blev diagnosticeret i henhold til New York Heart Association Functional Classification. AKI blev diagnosticeret med glomerulær filtreringshastighed (GFR) fald på mere end 50% eller fordobling af serumkreatinin under indlæggelse sammenlignet med baseline nyrefunktion i henhold til The RIFLE-kriterierne, foreslået af gruppen Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). GFR blev estimeret baseret på serumkreatinin og modifikationen af diæt i nyresygdom (MDRD) ligning. I henhold til KDOQI CKD-klassifikationen blev CKD-stadiet tildelt baseret på niveauet af baseline nyrefunktion og uanset diagnose. Bakteræmi er en invasion af blodbanen af bakterier, der bekræftes af blodkultur. Komorbiditeter blev opnået gennem gennemgang af medicinsk diagram og patientinterview.
2.5. Statistisk analyse
Beskrivende statistik blev udtrykt som gennemsnit ± standardafvigelse for kontinuerlige variabler og procent for kategoriske variabler. Forskellene i kategoriske variabler mellem grupper blev analyseret ved chi-kvadrat test, og kontinuerlige variabler blev analyseret ved envejs ANOVA test. Multivariate logistiske regressionsanalyser blev anvendt til at identificere risikofaktorer forbundet med chok under indlæggelse. Godhedens pasform af den logistiske regressionsmodel blev vurderet ved Hosmer og Lemeshow-testen, og forklaringskraften blev rapporteret med Nagelkerkes pseudo-firkant. En tosidet sandsynlighedsværdi mindre end eller lig med 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Statistiske analyser blev udført under anvendelse af SPSS 15.0 til Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultater
4. Diskussion
Urinvejsinfektion og septisk shock er begge blandt de ældste og mest presserende problemer inden for medicin. Med øget bevidsthed og avanceret moderne medicin har klinikere taget store fremskridt for at reducere risikoen for forestående død forbundet med urosepsis. Ifølge tidligere undersøgelser kan septisk shock for UTI-patienter variere fra 20,8% til 32,9% baseret på forskellige underliggende forhold. I den nuværende undersøgelse var forekomsten af septisk shock hos UTI-patienter, der nødvendiggjorde indlæggelse, 11,3% med en bakteriæmi på 27,9%, AKI 12,7% og dødelighed 0,28%. Flere faktorer, der tilskriver septisk chok, er tidligere rapporteret blandt UTI-patienter, herunder sundhedsassocieret infektion, levercirrhose og brug af urinkateter.I vores undersøgelse har vi identificeret, at en historie med CAD eller CHF og AKI uafhængigt er forbundet med septisk shock for patienter med UTI. Vi foreslår, at UTI-patienter med underliggende CAD og CHF har øget risiko for at udvikle septisk chok.
En stigning i hjertebyrden bemærkes blandt patienter, der led af sepsis, især svær sepsis. På grund af faldet i total perifer modstand skal bestræbelserne på at opretholde et tilstrækkeligt blodtryk og det gennemsnitlige arterielle tryk omfatte en stigning i hjertemængden (CO). Derudover kan tilbageholdelse af et stort antal leukocytter i koronar mikrocirkulationen, autonom dysfunktion, inflammation-induceret indre myokardie depression, mitokondrie dysfunktion og apoptose alle bidrage til udviklingen af sepsis-induceret myokardie dysfunktion og føre til deprimeret hjerte kontraktilitet hos sepsis patienter. . Med transesophageal ekkokardiografi, Vileillard-Baron et al. fandt ud af, at 60% af de intuberede patienter med septisk shock oplevede global venstre ventrikulær (LV) hypokinese i de første 3 dage af sepsis. Tre vigtige kardiovaskulære hændelser er blevet identificeret, da sepsis udvikler sig fra svær sepsis til septisk shock. Dette inkluderer en reduktion i intravaskulært volumen på grund af kapillær lækage, et fald i vaskulær tone og en undertrykt hjertekontraktilitet. UTI-patienter med svær sepsis kan have både LV-ejektionsfraktion (EF) depression og svær slagvolumenreduktion. Når CO ikke er i stand til at øge passende for kompensation, fører faldet i det gennemsnitlige arterielle tryk til septisk chok. Patienter med myokardial dysfunktion har signifikant højere dødelighed sammenlignet med septiske patienter uden kardiovaskulær svækkelse. Så vidt vi ved, er der imidlertid ingen tidligere undersøgelse, der undersøgte risikoen for myokardiefunktion hos UTI-patienter. I vores undersøgelse var procenterne af CAD og CHF blandt forsøgspersoner med septisk shock 13,8% og 12,5%, mens de var 5,7% og 2,5% blandt forsøgspersoner uden septisk shock. Oddsforholdene for septisk shock blandt patienter med CAD og CHF var henholdsvis 3,78 og 4,64. Patienter med CAD eller CHF er mere tilbøjelige til at have nedsat hjertekontraktilitet og dysfunktion i hjertet. Septisk chok kan derudover føre til yderligere forringelse af hjertets kontraktilitet hos dem, der ikke er i stand til at øge hjertets output korrekt. Derfor er patienter med CAD eller CHF sammen med svær UTI mere tilbøjelige til at udvikle sig til septisk chok end dem uden. For at forhindre overhængende dødelighed hos UTI-patienter med underliggende CAD og CHF, kan årvågenhedsgenoplivning og tidlig bredspektret antimikrobiel behandling anbefales.
Ældre alder er også forbundet med højere risiko for septisk shock hos UTI-patienter (versus år gammel,) med et oddsforhold på 1.021 forøget hvert år i univariat logistisk regressionsmodel. Udbredelsen af UTI hos ældre er meget højere end hos yngre personer. Som rapporteret har mindst 20% af kvinderne og 10% af mændene i alderen 65 år eller derover bakteriuri. I vores undersøgelse er 59,8% (423/710) af alle tilfælde over 65 år. Man har kendt, at forskellige patogenforsvarsmekanismer ændres sammen med alderen. Disse inkluderer recession af cellemedieret immunitet, obstruktiv uropati og neurogen dysfunktionsrelateret blæreforsvarændring, bakteriel receptivitetsintensivering af uroepitelceller, fækal og urininkontinensrelateret kontaminering, urinrørsinstrumentering og kateterisering og hormonrelateret antibakteriel faktorreduktion i prostata og vagina. Ikke desto mindre er alder en længe kendt traditionel risikofaktor for hypertension, dyslipidæmi, nedsat glukosetolerance og fedme. Da disse fortsat er de væsentligste modificerbare risikofaktorer for udvikling af koronararteriesygdom, der rammer ældre, er det rimeligt at antage, at CAD bortset fra værtsimmunændring også kan bidrage til udviklingen af urosepsis til septisk chok blandt ældre. I vores undersøgelse havde ældre patienter (65 år eller ældre) en højere rate på CAD (9,69% (41/423) versus 2,09% (6/287)) og CHF (5,44% (23/423) versus 1,05% ( 3/287)) sammenlignet med yngre patienter. Desuden var alle patienter (11/11) med CAD og UTI-relateret septisk shock og 90% (9/10) af patienterne med CHF og septisk shock henholdsvis 65 år og derover. De ældre er absolut i risiko for UTI-relateret septisk chok i vores analyse. Vi antog, at dette kan skyldes modifikation af forsvarsmekanismen eller udviklingen af hjertesygdomme som CHF og CAD.
Sepsis og septisk shock er de mest almindelige udløsere af AKI. Alligevel er patofysiologien af AKI i sepsis kompleks og multifaktoriel. Dette inkluderer intrarenale hæmodynamiske ændringer, endotel dysfunktion, infiltration af inflammatoriske celler i renal parenkym, intraglomerulær trombose og obstruktion af tubuli med nekrotiske celler og snavs.Fordi septisk shock yderligere kan aktivere det sympatiske nervesystem og renin-angiotensin-aldosteron-aksen, er det mere sandsynligt, at patienter med septisk shock har AKI. Tidligere undersøgelser har antydet, at septisk chok kan bidrage til udviklingen af AKI op til 45 til 60%, og patienter med svær AKI har øget risiko for nyresygdom i slutstadiet og endda død. I vores undersøgelse fandt vi, at patienter med septisk shock havde større chance for AKI sammenlignet med dem uden. Specifikt udviklede 26,3% af UTI-patienter med septisk shock AKI-episode. Da sepsis-relateret AKI fører til dårlige resultater, er tidlig og passende antibiotikabehandling, aggressiv genoplivning og tæt overvågning af ændringer i nyrefunktion nødvendige for tidligt at opdage og forhindre udvikling af AKI hos patienter med urosepsis.
På grund af anatomiske forskelle er kompleksiteten af UTI blandt mænd og kvinder væsentligt forskellig. Imidlertid er der kun lidt kendt om risikoen for septisk chok mellem de to. Heri viste vi, at begge køn delte lignende risikofaktorer. CHF er signifikant en risikofaktor for septisk shock, og AKI er forbundet med septisk shock i begge køn. Selvom forekomsten af UTI kan variere mellem køn, forbliver risikoen for comorbiditet for UTI-patienter den samme mellem de to.
Der er flere begrænsninger i vores undersøgelse. For det første kan dataindsamlingen i retrospektive undersøgelser være partisk og påvirket af manglende data. I forsøg på at undgå bias indsamlede vi dog dataene med en standardformular. Derudover blev processen overvåget af en senior nefrolog gennem ugentlige møder. For det andet blev valgene af empiriske antimikrobielle midler foretaget af behandlende læger uden streng forening. Receptet på antibiotika blev imidlertid overvåget af infektionskontrolenheden på hospitalet med protokoller, der specificerede brugen af antibiotika. Som et resultat var variationerne af antibiotika anvendt mellem forskellige læger ikke dybtgående i denne undersøgelse. For det tredje blev vores undersøgelse udført i et enkelt institut, og derfor kan resultaterne muligvis ikke generaliseres. Men fordi vores hospital er et akuthospital, var patienterne i denne undersøgelse ikke særligt udvalgte. Dette reducerer den begrænsende generaliserbarhed af resultaterne.
Som konklusion erklærede vi, at patienter med en medicinsk historie med CAD eller CHF har højere risiko for septisk chok, når de lider af UTI på trods af behandling. Derudover havde patienter med septisk shock relateret til UTI en risiko for at udvikle AKI. Derfor anbefales tidlig og aggressiv behandling til UTI-patienter, især dem i højrisikogruppen, for at forhindre efterfølgende behandlingssvigt hos UTI-patienter.
Oplysning
Chih-Yen Hsiao og Huang -Yu Yang anses begge for at være første forfatter.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.
Forfatteres bidrag
Chih-Yen Hsiao og Huang-Yu Yang bidrog ligeledes til dette arbejde.
