DIAGNOSE OG BEHANDLING
Klinisk undersøgelse af en patient med kolestatisk kløe kan være helt normal. Gulsot er fraværende hos de fleste patienter, og dets tilstedeværelse antyder normalt et avanceret stadium af underliggende leversygdom eller svær galdeobstruktion. Figur 1 viser en foreslået tilgang til vurdering og styring af kolestatisk kløe af praktiserende læger.
En foreslået tilgang til behandling af kolestatisk kløe i primærplejen.
Kolestatisk biokemi (forhøjet serum ALP), især hos kvindelige patienter, bør omgående kontrollere leverens autoimmune profil (især AMA) og serumimmunglobuliner. I alle tilfælde af mistanke om kolestatisk kløe er det vigtigt at udføre en transabdominal ultralydsscanning for at vurdere lever- og galdearkitektur for at udelukke galdeobstruktion (obstruktiv kolestase). Tilstedeværelse af intrahepatisk kanaludvidelse ved ultralyd antyder normalt galdeobstruktion, og som sådan bør patienten henvises til sekundær pleje (gastroenterologi, hepatologi eller kirurgi) til yderligere undersøgelser (computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse eller magnetisk resonans cholangiopancreatography) som behandling (ledelse involverer normalt endoskopi og / eller interventionel radiologi og / eller kirurgi afhængigt af ætiologien og niveauet af galdeobstruktion). Hvis der mistænkes malignitet (f.eks. Uforklarligt vægttab) som årsag til galdeobstruktion, skal patienter henvises på en hurtig 2-ugers ventetid (2WW) henvisningsvej.
Empirisk behandling med retningslinje anbefales antipruritic medicin bør startes tidligt, mens passende undersøgelser og henvisninger arrangeres. Dette skyldes hovedsageligt, at kolestatisk kløe sjældent forbedres spontant, og hvis den ikke behandles, kan den blive vedholdende og svær og kunne påvirke søvn og humør, hvilket bidrager til angst, depression, træthed og nedsat livskvalitet. I modsætning til almindelig praksis blandt klinikere har antihistaminer (såsom chlorphenirmin, cetirizin, loratadin, fexofenadin og hydroxyzin) ikke vist sig at være effektive til kolestatisk kløe.5 Antihistaminer forværrer træthed og siccasymptomer (tør mund og tørre øjne) af PBC. På grund af deres beroligende egenskaber kan nogle antihistaminer imidlertid midlertidigt lindre kløe ved at inducere søvn. Brugen af fugtighedscreme, blødgøringsmidler og andre aktuelle præparater er ikke blevet underkastet undersøgelser hos patienter med kolestase-kløe; brugen af dem bør dog tilskyndes til at holde huden sund.3 Vores standardpraksis er at tilskynde alle patienter med kløe til at anvende topisk påføring af vandig creme med 1% mentol (for dets kølemiddeleffekt). Denne behandling kan være tilstrækkelig hos patienter med mild og lokal kløe.
Ved moderat til svær eller generaliseret kløe-retningslinje anbefales den første linjebehandling med oral kolestyramin (colestyramin, Questran® Bristol-Myers Squibb). Det er en ikke-absorberbar anionbytterharpiks, som menes at virke ved at fjerne potentielle pruritogener (galdesalte) fra den enterohepatiske cirkulation ved at binde til dem og forbedre fækal udskillelse. Det er licenseret til brug i kolestatisk kløe. Selvom det generelt tolereres godt, påvirker dets ubehagelige smag vedhæftningen (som kan forbedres ved blanding med frugtsaft). Bivirkninger kan omfatte anoreksi, forstoppelse, diarré, ubehag i maven eller oppustethed. Colesevelam, en ny harpiks, tolereres generelt bedre, og selvom der er bevis for dens effektivitet i kolestatisk kløe, skal den tilbydes dem, der drager fordel af colestyramin, men som ikke er tolerante over for dens smag eller bivirkninger. Brug af både colestyramin og colesevelam i primærpleje er sikker og behøver ikke overvågning. I en retrospektiv gennemgang af 92 patienter med PBC og kløe behandlet mellem 2007 og 2011 i vores center i Newcastle havde 61% af patienterne behandlet med colestyramin (gennemsnitlig dosis 8 g / dag, medianvarighed 24 uger) fuldstændig eller delvis opløsning af deres kløe. . Der er ingen data om brugen af topiske behandlinger eller colesevelam i centrum.
Rifampicin (150–600 mg / dag) og naltrexon (op til 50 mg / dag), givet oralt, er den retningslinje, der anbefales anden – og tredjelinjemedicin til dem, der ikke reagerer på colestyramin / colesevelam. Efter vores erfaring kan komplet eller delvis opløsning af kløe opnås med rifampicin hos op til 80% af patienterne og med naltrexon hos op til 50% af patienterne. Disse resultater er i overensstemmelse med offentliggjorte undersøgelser og metaanalyser af rifampicin og opiatantagonister i kolestatisk kløe.6 På grund af deres bivirkningsprofil har rifampicin og naltrexon behov for regelmæssig kontrol og bør ideelt set initieres i sekundær pleje. Alvorlige bivirkninger forbundet med rifampicin inkluderer hepatitis, hæmolytisk anæmi, trombocytopeni og nedsat nyrefunktion.Rifampicin-induceret hepatotoksicitet er af alvorlig bekymring, og det er mest sandsynligt, at de vil forekomme i de første 2 måneder af behandlingsstart. Derfor anbefales tæt overvågning af LFT hver fjorten dage i de første 2 måneder af behandlingen og mindst en gang om måneden derefter. Selvom det er usædvanligt, kan hepatitis også være forbundet med naltrexon, derfor anbefales regelmæssig monitorering af LFT. Langvarig brug af både rifampicin og naltrexon er sikker og effektiv til behandling af kolestatisk kløe, og overvågning af blodprøver kan udføres i den primære pleje. Hos patienter, der udvikler unormal LFT, bør behandlingen straks afbrydes og henvises til sekundær pleje.
