Diskussion

Forekomsten af ekkogene foci i vores samlede befolkning var 2,4%. Dette er i den nedre ende af intervallet af tidligere rapporterede prævalenser på 2,3-9,6% 2, 4-10, men svarer meget til prævalensen rapporteret i lavrisikopopulationer. Der er en tendens til, at den rapporterede prævalens af ekkogene foci er højere i populationer med højere risiko for aneuploidi (tabel 1). Forekomsten af isoleret ekkogent fokus i vores befolkning var lavere på 1,8%. Vi bekræfter andres fund om, at prævalensen af isoleret ekkogent fokus er ens på tværs af forskellige moderlige aldersbånd8, 10. Hvis isoleret ekkogent fokus var forbundet med trisomi 21, ville man forvente, at udbredelsen af isoleret ekkogen fokus ville stige med stigende moderalder.

I vores undersøgelse blev ekkogene foci overvejende fundet i venstre ventrikel (85%) svarende til 61-88% rapporteret af andre2, 4, 10.

Smith ‐ Bindman et al.13 estimerede følsomheden af et isoleret ekkogent fokus til påvisning af trisomi 21 til 11% (95% CI, 6-18) baseret på en meta-analyse af tre publikationer4, 6, 7. Winter et al.8 fandt, at et isoleret ekkogent fokus var 8% følsomt ved påvisning af trisomi 21 hos kvinder < 35 år. Hvis vi inkluderer den 17-årige mor, der først blev scannet ved 26 ugers graviditet, var vores følsomhed for isoleret ekkogent fokus ved detektion af trisomi 21 4%.Nylige publikationer har behandlet sandsynligheden for, at et foster med et isoleret ekkogent fokus har trisomi 21. I deres meta-analyse vurderede Smith ‐ Bindman et al.13 sandsynlighedsforholdet til 2,8 (95% CI, 1,5–55) baseret på tre publikationer. De, der argumenterer for isoleret ekkogent fokus, er forbundet med trisomi 21 baserer deres konklusioner på sandsynlighedsforhold. Sandsynlighedsforholdet er direkte relateret til følsomhed og omvendt relateret til specificitet. For enhver befolkning, jo højere følsomhed er, jo højere er sandsynlighedsforholdet, hvis specificiteten forbliver den samme. Det er uklart, hvorfor følsomheden af ekkogen fokus for trisomi 21 er lavere i lavrisikopopulationer end i højrisikopopulationer (tabel 1). Derfor bør direkte oversættelse af sandsynlighedsforhold fra en højrisikopopulation til en lavrisikopopulation ske med forsigtighed. Vores undersøgelse har ikke tilstrækkelig styrke til at bestemme, om sandsynlighedsforholdet i vores lavrisikopopulation adskiller sig fra tal, der stammer fra højere risikopopulationer. For nylig har Winter et al.8 bestemt den relative risiko til at være 1,6 (95% CI, 0,2-12,4), hvilket er statistisk ikke-signifikant. Bromley et al.15 har estimeret den relative risiko til at være 1.

Isoleret ekkogen fokus er blevet forbundet med trisomi 21 i 33 publicerede tilfælde (tabel 1). Af disse 33 var 10 hos kvinder > 34 år og i 18 blev moderens alder ikke angivet, men alle var fra højrisikopopulationer4, 6, 7. Kun fem var hos kvinder < 35 år. Af disse fem var tre fra en højrisikopopulation, der blev henvist til føtal ekkokardiografi10, og svangerskabsalderen blev ikke angivet. Den ene var hos en kvinde i alderen 34,7 år, men den tredobbelte test havde vurderet hendes risiko som 1: 1408. Den anden var vores 17-årige, der først blev scannet ved 26 ugers drægtighed. Vores fortolkning fra de tidligere undersøgelser og vores egen er, at der er ingen overbevisende beviser for forhøjet risiko, hvis der ses et isoleret ekkogent fokus hos et foster, hvis mor er i alderen < 35 år.

Er fraværet af en ekkogen fokus reducerer risikoen for trisomi 21? Undersøgelserne af Smith ‐ Bindman et al.13 og estimeringen fra Bromley et al.15 indikerer, at risikoen for trisomi 21 ikke sænkes; andre hævder dog, at risikoen er sænket (sandsynlighedsforhold , 0,4–0,6) 5, 10, 16.

Hvis kun betragtes, er studier, hvor befolkningen er klart defineret som < 35 år, og ekkogent fokus er et isoleret fund ved et obstetrisk sonogram ved svangerskabet mellem 16 og 24 uger, så kun et tilfælde af trisomi 21 er blevet rapporteret. Dette fremhæver manglen på litteraturen til dato med hensyn til det vigtige kliniske spørgsmål om sammenhængen mellem et sonografisk isoleret ekkogent intrakardielt fokus og trisomi 21 i en lavrisikopopulation. Vi mener, at vores undersøgelse specifikt har taget fat på dette spørgsmål, og vores konklusion er, at fordi der ikke er påvist nogen tilknytning, indtil der er rapporteret om flere undersøgelser af lavrisikopopulationer, ses et ekkogent fokus ved anden trimester ultralydsundersøgelse hos kvinder i alderen 18 – 34 år bør betragtes som hverken at øge eller mindske risikoen for aneuploidi. Vi accepterer, at et fund på nul ikke giver øget tillid til resultatet17.

Vores undersøgelse har en række styrker. Vi har udført en omfattende samfundsbaseret undersøgelse i en ikke-valgt befolkning, der ikke havde gennemgået for-screening ved tredobbelt test eller nuchal gennemsigtighedstykkelsesvurdering. Vi ekskluderede kvinder < 18 år på grund af den øgede risiko for dårligt perinatalt resultat18. Amniocentese tilbydes sandsynligvis ikke kvinder < 18 år, medmindre der ses en strukturel føtal abnormitet. Vi udelukkede også kvinder i alderen ≥ 35 år på grund af deres øgede risiko for trisomi 21 og andre dårlige fødselsresultater. Vores kriterier for selektion af moderens alder svarer til dem i andre undersøgelser9, 15, 19. Vi udelukkede ekkogene foci, der blev set, da det indledende sonogram var efter 24 ugers graviditet, fordi mulighederne for graviditetsstyring er meget forskellige i sådanne tilfælde. Andre har brugt samme eksklusionskriterium7-9, 11, 12. Vi behandlede betydningen af tilstedeværelsen af et isoleret ekkogent fokus set i andet trimester hos kvinder i alderen 18-34 år, hvilket er repræsentativt for tids- og aldersgruppen for rutinemæssige fostermorfologisøgninger i de fleste institutioner i verden. Vi behandlede specifikt associeringen af ekkogent fokus med trisomi 21, eksklusive andre aneuploidier, og vi identificerede, hvad vi mener er alle spædbørn eller fostre med trisomi 21 i undersøgelsesperioden.

A svagheden ved vores undersøgelse var, at karyotyping kun blev udført i nogle få tilfælde; vi antog, at klinisk normale spædbørn ikke havde trisomi 21.Vi har dog et enkelt henvisningscenter for alle trisomi 21-spædbørn og et patologilaboratorium, så det er usandsynligt, at vi undervurderer antallet af levende fødte trisomi 21 spædbørn. Desuden etablerede vi ikke specifikke kriterier for diagnosen af et ekkogent fokus. Da samfundet af sonografer i regionen deltager i de samme fortsatte faglige udviklingsaktiviteter, er kriterierne sandsynligvis ens, selvom vi accepterer, at individuelle sonografer såvel som individuelle radiologer er underlagt personlig bias i enten under- eller overrapportering ekkogene foci. Vi gennemgik kun de verificerede rapporter om obstetriske sonogrammer og gennemgik ikke billederne. Dette kunne faktisk betragtes som en styrke snarere end en svaghed. Prænatal sonogrammer blev kun udført hos 25 af de 38 trisomi 21 spædbørn. De resterende 13 spædbørn blev født af ældre mødre. Der ser ud til at være en tendens i vores samfund for nogle mødre med øget risiko for graviditet i Downs syndrom for at undgå prænatal test, måske fordi de ikke har til hensigt at handle på resultatet. Vi er ikke i stand til at indikere, hvor mange trisomi 21-spædbørn, der kunne registreres abnormiteter ved retrospektiv gennemgang af det obstetriske sonogram, selvom det er vores standardpraksis at gennemgå alle sådanne sonogrammer, fordi journalføring ikke er tilstrækkelig til retrospektiv gennemgang.

Afslutningsvis blev der ikke påvist nogen tilfælde af trisomi 21 ved ultralydundersøgelse i anden trimester blandt fostre med et ekkogent intrakardisk fokus i vores lavrisikopopulation, hvilket indikerer fravær af en sammenhæng.